王捷虹 惠建萍通讯作者 沈舒文指导
陕西中医药大学附属医院消化科 712000
1978年世界卫生组织将慢性萎缩性胃炎列为胃癌前状态，在此基础上伴发的不完全型肠上皮化生和（或）中、重度异型增生则被视为胃癌前病变（PLGC）。如何阻止PLGC向胃癌发展是胃癌二级防治的重要课题，近几年来众多的临床报告显示，中医药在逆转PLGC中具有一定疗效优势。
沈舒文教授是陕西省首批名中医，全国第四、第五批名老中医药学术经验继承指导老师。我们有幸作为他的徒弟和学生，跟师学习，获益匪浅。沈老师在治疗胃癌前病变方面有着丰富的临床经验和很深的学术造诣，他认为中医辨证论治正是中医药治疗PLGC的疗效优势之所在。据此，本文主要阐述沈舒文教授辨证论治胃癌前病变的临床思维方法与临床体会。
1．PLGC的概念及研究现状
胃癌前病变是胃镜活检病理结果，包括不完全型肠上皮化生（中度以上）、低级别上皮肉瘤变（轻中度异型增生）、高级别上皮肉瘤变（重度异型增生）。PLGC多是在慢性萎缩性胃炎（CAG）的基础上发展而来，所以世界卫生组织将CAG称为癌前状态。沈老师尤其指出，胃癌前病变的病理活检并不完全发生在CAG上，也可发生在浅表性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病变中。临床中CAG等胃病，高度怀疑胃癌前病变的黏膜相表现为：胃内局限性红斑，血管分布异常，见糜烂、隆起、溃疡等病灶。如果出现上述黏膜相时，应进一步行病理活检。
2．PLGC的临床表现缺乏特异性
PLGC多是在慢性萎缩性胃炎基础上演化而来，疾病进入PLGC阶段，尽管胃镜活检时病理结果与CAG不同，但临床表现缺乏特异性症状体征，沈老师认为胃癌前病变同它的基础病变－慢性萎缩性胃是一样的。表现为饱胀、疼痛、反酸、烧心、食欲差、困倦、乏力等，沈舒文老师在他此前的相关课题研究中，对300例胃癌前病变患者的主诉作了统计：胃脘胀满29例，占9.67%；嘈杂23例，占7.67%；纳呆16例，占5.33%；胃痛18例，占6%；胃脘灼热8例，占2.67%；其它症状6例，占2%。由此看出，PLGC临床表现缺乏特异性症状体征。
3．PLGC的虚实关联证
PLGC在疾病正邪盛衰的病机演进中表现出的正虚与邪实交错的病理状态。正如罗和古等［1］所说的胃癌前病变“正虚与邪实相互兼夹而成各种证候”。沈舒文老师将这一虚实相关、正邪相兼的证候状态称之为“虚实关联证”，并在课题“胃黏膜异型增生虚实关联证候结构特征与血清肿瘤相关物质水平的动态研究（国家自然科学基金项目）”中，首诊采集异型增生临床资料448例，经《虚实关联证候辨识数据库系统》辨识，属虚实关联证者324例，占首诊采集病例72.3％［2－3］。有学者进而提出，慢性胃炎PLGC具有本虚标实、滞损交夹的病机特点［4］，周学文［5］总结中医对慢性胃炎PLGC的认识，提出慢性胃炎PLGC的基本病机是本虚标实，本虚以脾胃气阴两虚为主，标实则是以气滞、血瘀、湿阻、热毒蕴胃为主，且多呈夹杂之势，表明虚实关联证是慢性胃炎PLGC最为普遍的证候。沈老师团队研究结果显示以下６种虚实关联证最为典型［6］：肝胃气滞并／兼气阴两虚证；胃络瘀血并／兼气阴两虚证；湿热蕴胃并／兼脾胃虚寒证；湿热蕴胃并／兼胃阴不足证；痰湿中阻并／兼脾胃气虚证；肝胃气滞并／兼脾胃虚寒证，沈老师认为：虚实标本辨治的干预措施正是中医治疗慢性胃炎PLGC的疗效优势所在。
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4．PLGC病机特征是毒瘀交阻
尽管PLGC是在CAG的基础上发展演化而来，临床在表现与PLGC相比缺乏特异性症状体征，基础治疗针对CAG进行。但二者在活检病理的微观层次之间是有区别的。PLGC出现了癌变趋向的组织细胞，辨证用药应该有特殊性。中医辨证论治，证候是治疗的基点，沈老师在此前的课题研究中，对340例异型增生的患者证候特征进行两年跟踪研究，研究发现，PLGC的癌变高危证的病机多在慢性萎缩性胃炎滞损交夹的基础上，兼有痰与瘀凝结，与毒交阻。
痰、瘀、毒如何凝聚为癌变？沈舒文老师指出：痰多为气滞、湿聚而成，气滞则津郁为痰，湿盛则聚而成痰，瘀则为气病入络，胃络瘀滞。叶天士说：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”毒为湿热蕴郁为毒，邪盛为毒，薛生白曰：“在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少。然其化热则一”（《外感湿热篇》）。这就形成痰与瘀凝结，毒与瘀交阻的癌变高危证候病机特征。沈老师强调指出，毒瘀交阻特征是发生在CAG本虚标实、滞损交夹的基础上的，构成了PLGC患者证候的特殊性，或者说是兼证，但兼证在疾病活动期，增生活跃时可能变为主证，即毒瘀交阻证，从证的特性考虑，在疾病某一阶段它也可转化成为核心病机。
5．PLGC及早期胃癌的中西医治疗选择
胃癌早期作根治手术是最有效的治疗方法。中医治疗的时机：慢性萎缩性胃炎、胃癌前病变阶段（高级别上皮肉瘤变建议内镜治疗及手术治疗）、胃癌术后、化疗期间、晚期胃癌。
6．PLGC治法与处方用药
PLGC具有微观层次癌变趋向的病理改变，这一病理改变，临床就应当有癌变高危的证候特征，沈老师明确指出这一证候特征就是痰瘀交阻，所以在辨证论治的同时要考虑毒瘀交阻的治疗，这也正是中医逆转癌前病变的关键所在。沈老师临证的总体思路为：辨证论治贯穿始终，宏观调治与微观病理相结合，理虚通滞与解毒化瘀相兼顾。对于解毒化瘀，行气化痰之法，沈老师具体选药如下：患者证见口苦苔黄，中重度增生，给予清热解毒治疗，药选藤梨根、半枝莲、山慈菇、乌骨藤；患者症状不显，给予行气开结治疗，药选莪术、守宫、木香、枸橘；患者证见各种类型的日久胃痛，给予化瘀通络治疗，药选蜂房、蜈蚣、全虫、刺猬皮；患者证见各种类型的苔腻纳呆，给予化痰散结治疗，药选黄药子、浙贝母、夏枯草、土贝母。
最后，沈舒文老师指出：中医治疗PLGC坚持个体化辨证论治，标本兼治，补虚通滞，解毒破瘀散结，做到以上两个结合，千万不要陷入用抗癌药堆砌的误区。
参考文献：
[1]罗和古，韩哲，李军祥等．胃癌前病变的中医证候规律研究［Ｊ］．中华中医药杂志，2007，22（6）：399－401．
[2]宇文亚，沈舒文，彭宁等．胃黏膜异型增生虚实关联证数据库建立方法学探讨［Ｊ］．中华中医药学刊，2008，26（1）：80－81．
[3]沈舒文，宇文亚，赵运等．胃黏膜异型增生证候演变及与肿瘤标志物水平两年跟踪研究［Ｊ］．中华中医药杂志，2010，25（1）：38－39．
[4]沈舒文．慢性萎缩性胃炎辨治经验［Ｊ］．陕西中医，2000，21（8）：358－359．
[5]周学文．中医药治疗胃癌癌前病变的临床研究现状与展望［Ｊ］．世界华人消化杂志，1999，7（4）：277－279．
[6]惠建萍，沈舒文，王捷虹．81例胃黏膜异型增生虚实关联证标本辨治的临床研究［Ｊ］．陕西中医学院学报，2009，32（2）：16－18．
论文作者:王捷虹,惠建萍通讯作者,沈舒文指导
论文发表刊物:《中国蒙医药》2018年第2期
论文发表时间:2018/6/6
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