北京西城区火箭军总医院礼士路门诊部 100820
【摘要】随着介入治疗技术的日趋完善，心导管介入治疗手术逐渐成为先心病患者治疗的首选方案。在治疗过程中，介入治疗围手术期的护理对患者的康复起到重要作用。笔者研究近几年国内相关文献发现，除了围手术期的一般护理外，加强心理护理、安全护理、营养护理以及并发症的监管，对改进治疗效果、缩短住院时间、降低治疗费用和减少并发症等有着重要意义。
【关键词】先天性心脏病；介入治疗；围手术期；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-06-176-02
先天性心脏病（CHD）简称先心病，是指心脏及大血管先天性发育异常导致一系列病症，根据畸形的部位和程度，临床表现多样，轻者可无症状，重者可危及生命。临床上常见的先心病包括室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症、主动脉狭窄、肺动脉狭窄等，常见症状包括晕厥、紫绀、运动耐量低下、喜蹲、发育迟缓等。我国先心病发病率较高，活产儿中大约有0.405%-1.23%患有先心病［1］，每年有大量的先心病患者等待手术。先心病手术治疗曾以传统的体外循环支持下的开胸手术为主，但随着介入治疗技术的日趋完善，发展出包括经球囊扩张术、封堵术、动静脉瘘栓塞术、人工瓣膜植入术以及宫内介入术等技术，具有创伤小、恢复快、疗效确切、住院时间短、费用低等2优势，先心病介入治疗逐渐成为简单先心病的首选方案。随着治疗手段的改进，围手术期的临床护理面临新的挑战。本文旨在探讨先心病介入治疗围手术期的护理策略。
1 围手术期一般护理
1.1 术前准备 术前应协助医生核对术前检查是否完善，综合评估患者一般状况，发现问题及时向主管医生报告。为避免影响手术操作和术后感染，应根据手术部位进行术区皮肤准备，临床上多采用右侧股动脉为穿刺血管，故多行腹股沟和会阴部备皮，注意仔细观察术区有无破溃、脓肿等。需全麻患者常规术前禁食、水4-6小时，防止术中呕吐误吸，询问有无过敏史，准备好急救器材和药物。检查病历相关资料是否完备并随同患者送导管室。
1.2 术中护理 手术开始前 认真核实患者资料，根据手术需要，协助患者摆放体位，双手上举固定，双下肢分开外展，臀部可垫软枕，注意全麻患者将头偏向一侧，以防窒息。在非术侧下肢建立静脉通道，以便急救给药。连接好监护设备。术中密切配合医生进行手术，应熟练掌握手术过程及所需器材。注意观察监测指标变化，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度、心律失常等，一旦发现问题，立即停止操作，配合医生进行抢救。
1.3 术后护理 术后将患者送回病房后，取平卧位，注意将全麻未清醒患者头偏向一侧，防止呕吐物引起误吸。严密监测生命体征，常规行持续心电监护24小时。嘱患者卧床休息。股动脉穿刺者术肢制动12-24小时，穿刺点弹力绷带加压包扎12小时，1kg沙袋压迫6小时，静脉穿刺者术肢制动4-6小时，1kg沙袋压迫4-6小时［2］。注意观察术肢末端循环情况，足背动脉搏动情况，穿刺点局部有无出血及血肿，有无红肿、化脓等。嘱患者多饮水，以便造影剂尽快排泄，注意观察尿量及颜色，以防肾功能受损。注意监测体温，警惕感染。24小时后若无并发症，鼓励患者下床活动，预防深静脉血栓形成。术后服用抗凝药物者，注意观察患者皮肤黏膜出血情况及大小便颜色。
2 心理护理 先心病患者因为躯体症状大多伴随着恐惧、焦虑、社会适应力低等心理问题，并且就诊患者以儿童居多，尚处在人格塑造的关键阶段，所以在临床护理过程中，通过适当的心理干预，减轻患者心理负担，将有利于疾病的转归，有利于提高患者生活质量［3］。
2.1 术前心理护理 有研究显示，对先心病患者开展术前心理护理和健康教育，可以有效缓解患者不良情绪，提高护理满意度，缩短住院时间［4］。首先，要为患者营造安全舒适的环境，根据患者年龄、性别不同，适当增加设置，如学龄前儿童，可摆放一些玩具和漫画书。其次，尽快和患者建立良好的治疗同盟关系。患者年龄不同，心理特点会有较大差异。护理人员在与其沟通过程中，要耐心回答他们提出的问题，对其行为中的闪光点要及时给予积极关注，增强其自信心。第三，鼓励患者接纳自己，树立起与疾病抗争的信心。患者入院后，在病情许可的情况下，增加其活动范围，使其与同龄患者多接触，消除其孤独心理。
2.2 术中心理护理 对于局麻的患者，其意识是清楚的，面对的陌生的手术室和紧张的手术氛围，难免产生紧张和恐惧的情绪。护理人员应积极与其建立联系，表达关怀和鼓励。手术中适时询问患者感受，认真倾听其想法，尽量满足其需求，让其感受到被关心、被支持，增加其安全感，减轻其恐惧心理。
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2.3 术后心理护理 手术后，患者需要配合卧床和制动等治疗，被束缚的感觉常使患者感到烦躁不安，难以配合治疗。护理人员要耐心的向患者解释治疗的必要性，对于较小的患儿，可以通过“代币奖赏”等方法强化其行为。对于较小的患儿，可以通过讲故事、看动画片等方式转移其注意力，增加其愉快体验，达到配合治疗、提高疗效的目的。
3 安全护理 先心病患者普遍年龄较小，安全防范意识差，依从性低，如果不加强安全管理容易出现安全事故。病房的安全护理直接影响患者的治疗预后及生活质量，因此安全护理必须贯穿住院治疗始终。患者安全是指患者在接受治疗和护理过程中避免不必要的伤害，主要强调不安全的操作、设计和行为［5］。先心病患者的护理过程中必须注意日常生活的安全护理和技术操作的安全护理。
3.1 日常生活安全护理 先心病患者年龄多偏小，容易出现跌倒、误伤、烫伤等安全事故。护理人员必须强化安全意识，采取措施，预防事故的发生。
3.2 技术操作安全护理 在护理技术操作中，必须时刻预防医疗事故的发生。任何护理技术操作前，护理人员必须仔细核对患者信息，部分患儿年龄小，表达能力差，入院时应佩戴腕带，方便核对。静脉给药时，护理人员必须熟悉药物的配制方法及配伍禁忌，由于患儿各脏器发育尚不成熟，必须严格控制给药速度，尽量使用微量泵。口服给药时要仔细核对患者信息及药品种类剂量。有创置管安全护理，必须严格封管，每班交接，严密观察渗血、渗液、肿胀等情况，一经发现及时处理。
4 营养护理 先心病患者常因营养摄取不足、吸收不良及高能量代谢等导致生长迟滞［6］，为满足患者的营养需求，便于消化吸收，应少量多餐，注意营养均衡，提供富含蛋白质、维生素、膳食纤维的食物。
5 并发症的监管 目前介入治疗技术已经比较成熟，但其并发症仍时有发生。护理人员必须熟悉相关并发症，才能有针对性的观察病情，防患于未然，从而提高护理质量。先心病患者介入手术术后主要并发症包括心律失常、封堵器脱落、出血、溶血、栓塞等。
5.1 心律失常 先心病患者介入手术后常见心律失常包括房室传导阻滞、房性早搏、室性早搏、心动过速、心室颤动等，一般认为与导管刺激、封堵器压迫致局部组织始终等有关。护理人员应对术后患者进行持续心电监护24-72小时，严密观察患者心律和心率的变化，注意患者有无胸闷、心慌、头晕、黑曚等不适，如有不适立即报告医生，协助医生及时进行处理。房室传导阻滞者必要时遵医嘱给予激素、维生素、营养神经等药物，视情况安装心脏起搏器［7］。
5.2 封堵器脱落 封堵器脱落是先心病患者介入手术严重的并发症之一，术中术后均可发生，多发生于术中，少数发生于术后36小时甚至更长时间［8］。封堵器脱落后可损伤临近心脏组织，导致瓣膜关闭不全、血栓甚至心脏穿孔等严重后果。护理人员于患者术后应立即进行心电监护，如突然出现呼吸困难、胸痛、大汗等应引起重视，立即报告医生。
5.3 出血 护理人员要密切观察穿刺部位有无渗血、血肿、瘀斑等，及时更换敷料。患者术后穿刺部位应给予充分的压迫，嘱患者配合术肢制动，尽量避免用力咳嗽、喷嚏，用力大小便等增加腹压的动作，减少出血的风险。出现血肿后，可予局部热敷，红外线理疗等。
5.4 溶血 由于封堵器大小不合适或者出现位移而导致分流，分流血液流速过快，冲刷封堵器造成红细胞破坏而致溶血，多发生在术后24小时。护理人员要密切观察术后患者尿液颜色、形状，准确记录尿量，观察患者皮肤、巩膜颜色，注意患者有无腰痛等症状。发现异常，及时汇报医生处理。
5.5 栓塞 由于术中肝素化不够，导管及器械损伤血管内膜等常可导致血栓形成。血栓脱落后可造成重要脏器的栓塞。护理人员术后应观察患者有无呼吸困难、气促、发绀等肺栓塞表现，观察患者有无头痛、肢体麻木等脑梗死表现，注意观察患者下肢皮肤颜色、肿胀及足背动脉搏动情况等，以防下肢栓塞。术后患者肢体制动时可给予按摩，制动24小时后鼓励患者下床活动，促进血液循环，预防下肢静脉血栓形成。
6 小结 先心病患者介入手术后的护理质量对患者的康复起着至关重要的作用。除围手术期的一般护理外，加强心理护理、安全护理、营养护理以及并发症的监管等，对促进患者康复、缩短住院时间、降低医疗费用、减少并发症的危害等有着重要意义。但是这些做法还只得到小样本研究的支持，尚需更多循证医学的证据，以循证科学的思维来更好的促进先心病患者介入治疗围手术期护理质量的提高。
参考文献
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作者简介：
李涛，火箭军总医院礼士路门诊部护理科护师，邮编：100820；
张立，火箭军总医院礼士路门诊部护理科护士长。
郑慧瑛，火箭军总医院礼士路护理科主管护师。
通讯作者：李涛，邮箱：litaotaoli123@163.com。
论文作者:李涛,张立,郑慧瑛
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第6期
论文发表时间:2016/8/23
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