湖南航天医院 湖南长沙 410205
【摘 要】目的：观察和比较全麻下手法松解后镇痛泵镇痛与曲马多镇痛的临床疗效。方法：选取我院2017年8月至2018年4月收治的肩周炎患者80例作为研究对象，随机分为治疗组和对照组，每组各40例。对照组患者采取全麻下手法松解后曲马多镇痛进行治疗，治疗组患者采用全麻下手法松解后镇痛泵镇痛进行治疗，比较两组患者治疗前后的视觉模拟评分（VAS）、肩关节活动度评分，观察其功能恢复、疼痛缓解时间，进而评价两组患者的临床疗效。结果 疗程结束后，治疗组的有效率为97.50%，对照组的有效率为82.50%，组间比较差异具有统计学意义（c2 = 5.000，P =0.025）。治疗前两组患者的VAS评分、肩关节活动度评分比较，无明显差异（t = 0.240、0.573，均P > 0.05）。治疗后，两组患者的VAS评分、肩关节活动度评分均明显降低，且治疗组的改善程度明显优于对照组（t = 3.162、3.174，均P < 0.05）。治疗组的功能恢复时间、疼痛缓解时间均明显低于对照组，具有显著性差异（t = 3.413、14.398，均P < 0.05）。结论 采用全麻下手法松解后镇痛泵治疗肩周炎患者疗效显著，有利于缓解疼痛，促进肩关节功能恢复，与全麻下手法松解后曲马多镇痛治疗相比更具有临床优势，值得进一步推广应用。
【关键词】全麻；手法松解；肩周炎；镇痛泵镇痛；临床疗效
肩关节周围炎（肩周炎）又称冻结肩，是肩关节的一种特发性病变，发病后期波及到关节囊以外的软组织，呈现出普遍的胶原纤维退行性变，使组织失去弹性、硬化和短缩而形成粘连性肩周炎，常导致全肩关节主动和被动活动的丧失，严重影响患者的生活质量[1-2]。本病为中老年常见病之一，高发年龄在40～60岁，其中女性居多，约占70 %，大约 20 %～30 %的患者对侧也会发病。2017年来我院使用静脉全麻下肩关节松解后静脉镇痛泵镇痛，部分患者术后4天配合局部阻滞+臭氧注射的综合治疗方法治疗肩周炎取得了良好效果，为了进一步探讨和分析该综合治疗方法在肩周炎患者临床治疗过程中的方法和效果，现选择2017年8月至2018年4月我院收治的80例肩周炎患者作为研究对象，分别接受全麻下肩关节松解治疗后静脉镇痛泵镇痛或曲马多镇痛治疗，现将结果报道如下。
一、资料与方法
（一）一般资料
选取2017年8月至2018年4月来我院接受治疗的80例肩周炎患者，随机分为治疗组和对照组，每组各40例。治疗组：男17例，女23例；年龄40～68岁，平均年龄（53.4 ± 7.5）岁；病程2～14个月，平均病程（4.2 ± 1.3）个月。对照组：男16例，女24例；年龄38～68岁，平均年龄（51.6 ± 8.2）岁；病程1～17个月，平均病程（3.9 ± 2.4）个月。两组患者的性别、年龄等一般资料，经统计学分析均无明显差异（P > 0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准，所有入选患者及家属均知情同意。
（二）诊断标准
参考《中医病证诊断疗效标准》[3]进行诊断：患者出现肩关节疼痛，昼轻夜重，且呈进行性加重，在外力作用下或受到牵拉时，患肩表现为撕裂样疼痛，疼痛点多局限于三角肌及邻近区域，或沿上臂后侧放射至肘部；肩关节活动受限，尤以内旋、后伸、上举、外展功能受限明显。肩关节周围肌肉早期痉挛、僵硬，晚期萎缩，尤以三角肌和冈上肌为主；经X线检查可见肩部骨质疏松等异常。
（三）纳入及排除标准[4]
纳入标准：①所有入选患者均符合肩周炎诊断标准；②年龄在35～68岁间，性别不限；③自愿接受本研究课题治疗。排除标准：①肩部骨折未愈者；②治疗前1周接受其他疗法治疗者；③妊娠期或哺乳期女性患者；④合并心、脑血管疾病，肝肾疾病，造血系统疾病及精神病患者。
（四）治疗方法
治疗组：患者取仰卧位，常规接心电监护，持续给氧，同时建立静脉通道，行静脉全麻，缓慢注入芬太尼0.05mg，再注入丙泊酚100mg，诱导入睡后，由一助手掌顶住患侧肩峰端，术者左手握住患者前臂远端，右手扶上臂，将肩关节被动前屈并外展至最大范围后略加闪动力，听见“喀嗒”响声，然后再将肩关节被动内收、后伸并内旋至最大活动范围，松解肩关节完毕。避免使用暴力及麻醉不充分的情况下强行松解，以免引起骨折、软组织损伤、关节脱位及松解不充分等情况。治疗结束后回病房即予以舒芬太尼注射液50ug、布托菲诺注射液5mg、昂丹司琼注射液8mg，微电脑泵静脉滴注，负荷量2ml，单次给药剂量2ml/h，共输注48h；第2天开始进行功能锻炼，具体步骤：（1）爬墙法：面对墙壁，单手或双手依墙缓慢上举，逐渐抬高患肢；（2）搭肩法：患侧上臂搭在健侧肩部行内收运动；（3）画圈法：两手先前后左右摆动数次，然后以肩关节为轴心做前后左右的画圈动作；（4）摸背法：患侧肢体后伸背屈，逐渐平行向上移动到最高点。综合治疗为在松解基础上，（1）病程较一般患者长者，若功能锻炼较差，再次粘连可以考虑再次松解。（2）肩关节周围疼痛患者：疼痛部位在肱二头肌长头腱鞘、喙突、冈上肌腱部位时可以行局部阻滞及臭氧注射治疗。
对照组：以同样方法在全麻下行肩关节手法松解。治疗结束后回病房，18例患者疼痛难忍，VAS评分为7分左右，即予以曲马多注射液肌注，或曲马多缓释片口服；第2天开始进行功能锻炼，具体步骤：（1）爬墙法：面对墙壁，单手或双手依墙缓慢上举，逐渐抬高患肢；（2）搭肩法：患侧上臂搭在健侧肩部行内收运动；（3）画圈法：两手先前后左右摆动数次，然后以肩关节为轴心做前后左右的画圈动作；（4）摸背法：患侧肢体后伸背屈，逐渐平行向上移动到最高点。综合治疗为在松解基础上，（1）病程较一般患者长者，若功能锻炼较差，再次粘连可以考虑再次松解。（2）肩关节周围疼痛患者：疼痛部位在肱二头肌长头腱鞘、喙突、冈上肌腱部位时可以行局部阻滞及臭氧注射治疗。
两组患者治疗结束后定期到门诊进行检查，对所有患者随访4个月。
（五）观察指标
统计两组患者治疗前后的VAS、肩关节活动度评分，记录其功能恢复及疼痛缓解时间，评价比较两组患者的临床疗效。
（六）疗效标准
1.疗效评定标准[5]
①治愈：肩部疼痛消失，肩关节功能完全或基本恢复；
②好转：肩部疼痛减轻，活动功能改善；
③未愈：症状无改善。有效率=治愈率+好转率。
2.疼痛程度评定[6-7]
采用VAS进行比较，具体如下：根据患者的主观感受进行划线统计，0分代表无疼痛，1～3分代表轻度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～9分代表重度疼痛，10分代表患者难以忍受。
3.肩关节活动度评定[8]
利用Melle评分对肩部5个动作进行量化评价：
①肩外展，＞90°为1分，30°～ 90°为2分，＜ 30°为3分。
②肩中立位外旋，＞20°为1分，0°～20°为 2分，＜0°为3分。
③手到颈项，“容易”为1分，“困难”为2分，“不能”为3分。
④手到脊柱，T12水平为1分，S1水平为2分，“不能”为3分。
⑤手到嘴，肩内收＜40°为1分，部分喇叭征2分，完全喇叭征3分。
（七）统计学方法
采用 SPSS18.0软件对数据进行统计，计量资料以（`x±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用 c2检验，P < 0.05则表示差异具有统计学意义。
二、结果
（一）两组患者的临床疗效比较
治疗组的有效率为97.50%，对照组的有效率为82.50%，组间比较差异明显，具有统计学意义（c2 = 5.000，P =0.025）。见表1。
三、讨论
肩周炎常见于中年人群，是关节囊粘连性炎症导致的肩关节僵硬，严重影响患者的日常生活[9]。其主要病变过程为肱二头肌长头肌腱等软组织出现急慢性炎症，使得肩部软组织充血、水肿和渗出，最终造成局部关节内外软组织的广泛性粘连[10]。具体表现在关节腔容量减小、关节囊明显增厚，出现慢性纤维化改变，大量细胞堆积，造成关节囊的扭曲及无序，降低了肩关节的活动功能。肩周炎患者病程较长，疼痛症状反复，若不能及时得到处理，由于肩部组织的自我保护，则会出现肌肉的挛缩性反应，且疼痛引起的制动可以增大关节周围疏松结缔组织的密度，由炎症组织不断新产生的小结缔组织可以和原来已经收缩的结缔组织粘连，进一步限制肩关节活动，加剧患者的疼痛，形成一个恶性循环[11]。因此，采取有效的治疗方式，减轻局部炎症反应，减少组织粘连，从而缓解疼痛，促进肩关节功能恢复，对于肩周炎患者具有重要的临床意义。
目前临床上对于肩周炎患者的全麻下手法松解后镇痛主要有口服非甾体类、弱阿片类曲马多等，这些方法可以取得一定的临床疗效，但90%患者术后疼痛VAS评分：7分，影响患者肩关节功能锻炼，对患者肩关节功能的恢复不利；患者对疼痛存在强烈的恐惧感，常不能坚持锻炼，影响肩关节手法松解的实际治疗效果。因此，我院目前采取全麻下手法松解后镇痛泵镇痛，消除患者的恐惧，增加治疗依从性，配合术后的功能锻炼，努力缓解患者的疼痛，恢复肩关节功能。
临床研究表明，静脉全麻下进行肩关节手法松解疗效确切，可以在短期内明显改善患者肩关节活动度，麻醉充分的情况下，肌肉张力消失时可以获得良好的松解效果[14-15]。患者术后的功能锻炼对患者病情恢复有相当大的影响，与传统的曲马多镇痛治疗方法相比，镇痛泵镇痛可以较好地缓解患者术后的痛苦，有利于患者的功能锻炼，便于彻底松解粘连，恢复关节活动度，促进关节液的活动，缓解关节疼痛，防止关节退变[16]。手法松解可以较好地解决肩关节局部的粘连，配合术后的功能锻炼，能够有效巩固手法松解的疗效。镇痛泵用药中注意患者年龄与体重，年龄大于70岁与体重低于50kg者，布托菲诺注射液可减量为3ml。通过对临床40例肩周炎患者的临床观察发现，治疗组的有效率97.50%，明显高于对照组的82.50%，可见全麻下手术松解后镇痛泵镇痛的综合治疗效果显著。治疗组的疼痛缓解程度及功能恢复程度优于对照组，功能恢复时间和疼痛缓解时间明显缩短，表明全麻下手术松解综合疗法起效更快，更有助于缓解疼痛，改善肩关节功能障碍。
综上所述，全麻下手术松解后镇痛泵镇痛治疗肩周炎患者疗效显著，与传统 曲马多镇痛疗法相比更具有临床优势，缓解患者的疼痛，便于患者肩关节功能锻炼，改善肩关节功能，提高患者的生活质量，值得在临床进一步推广应用。
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论文作者:鲁建,肖倩,王晓丰,朱剑,朱凯迪
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2018年6期
论文发表时间:2018/11/15
标签：肩关节论文; 患者论文; 肩周炎论文; 全麻论文; 疼痛论文; 功能论文; 疗效论文; 《中国结合医学杂志》2018年6期论文;