福建省老年医院 福建福州 350003
【摘 要】目的：分析神经内科病房导尿管相关尿路感染的目标监测结果，提出护理管理改进对策。方法：本院神经内科年收治患者在500～600名左右，神经内科在医院感染防控办公室领导下，成立科室院感控制小组，参照2009年美国感染病学会制定的相关标准，制定留置尿管操作与未出、尿标本采集、拔除流程，调取2011-2015年监测结果。结果：研究显示，科室CAUTI发生率、膀胱冲洗率逐年下降，截止2015年分别达到0.68%、15.3‰，CAUTI日发生率波动下降，2015年达到1.05‰，尿标本匹配正确率、尿标本采集正确率逐年上升，2015年分别达到78.1%、69.6%。结论：神经内科病房导尿管相关尿路感染仍相对偏高，尿标本匹配正确率、尿标本采集正确率偏低，需加强监督，落实各项管理制度，同时做好循证管理，改进护理具体技术。
【关键词】尿路感染；导尿管；神经内科
医院感染即医院活动性感染，是最常见的住院并发症，没有之一，我国医院感染平均发生率约为10%。医院感染危害较大，不仅延长住院时间、增加医疗花费，还给患者带来巨大的痛苦，甚至可致死亡，有报道显示约1/3的住院死亡与医院感染有关。侵入性操作是医院感染发生的重要因素，留置尿管是医院最常规的侵入性操作之一。导尿管相关性尿路感染（Catheter associated urinary tract infection，CAUTI）是指患者留置导尿管后或拔除导尿管48h内发生的泌尿系统感染，是最常见的尿路感染类型，占医院感染的15%～25%，仅次于呼吸道感染，在部分欧美等发达国家是最常见医院感染类型[1]。调查显示，全世界每年因CAUTI消耗5亿人美元卫生花费，每人平均延长1-2日，成为医院服务质量管理重点关注目标[2]。我院神经内科收治以痴呆为主的老年患者，患者自护能力差，留置尿管时间长，极易并发CAUTI，加强感染目标监测与护理非常必要。
1资料及方法
1.1一般资料
本院神经内科年收治患者在500～600名左右，均为老年人，主收治痴呆、偏瘫患者。
1.2方法
1.2.1 尿路感染目标监测
神经内科在医院感染防控办公室领导下，成立科室院感控制小组，包括主管医师2名、感染监控护士1名、感染管理科副主任护师1名，负责CAUTI会诊、培训、督查、资料收集、统计分析等工作，参照2009年美国感染病学会制定的相关标准，结合自身情况，制定留置尿管操作与维护、尿标本采集、拔除流程。主要指标包括留置日、CAUTI发生率、膀胱冲洗率、尿标本正确匹配、尿标本正确采集等。
1.2.2 临床护理
1.置管：右手拿石含有蜡油的棉球从导管末端润滑道前端，左手持管，润滑导管，再插入润滑导管，部分患者经导尿口注入。
2.留置尿管时间控制：原则上不超过7日，依据既定的拔管流程，需找证据，设置提醒标识。
3.基础管理：①会阴护理，每日碘伏消毒外阴与尿道口，1-2次/日，或以清水或常规生理盐水冲洗，做好卫生管理，及时清理二便，部分有会阴感染、皮炎者，给予抗菌乳膏；②每5-7日更换1次引流袋，在遇到感染、梗阻等指证后也更换引流袋；③更换导尿管，据临床指证更换，若有感染症状且留置时间＜7日，需在治疗前拔管，为预防堵塞，普通患者在每2-6周更换1次，使用硅胶导管3-4周更换1次；④做好导管消毒，规范无菌操作，每次导尿后，妥善固定；⑤对部分自护能力较差有意识障碍者给予必要的制动措施，预防导管反折、折叠，预防尿液反流。
4.感染管理：①观察引流量、色、性，若见流量剧烈变化、血性物质、脓性物质等异常情况，及时通知医师；②按规范采集尿样，送检，及早发现菌尿所致尿液变化。
1.3观察指标
2011-2015年，导管留置天数、CAUTI发生率、CAUTI日发生率等。
1.4统计学处理
收集数据建立WPS xls数据表，计数资料以数（n）或率（%）表示，比较采用 检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
研究显示，科室CAUTI发生率、膀胱冲洗率逐年下降，CAUTI日发生率波动下降，尿标本匹配正确率、尿标本采集正确率逐年上升，所有指标在2015年都有较大程度的改善。见表1。
3讨论
3.1 科室特点
我院是老年医院，神经内科收治以偏瘫为主患者，卧床患者较多，约占50%～60%，相当一部分患者丧失认知、运动功能，自护能力差，根据护理系统结构理念，针对患者护理能力不足，应给予更高质量的护理弥补，以构建完善的护理系统，控制风险。科室CAUTI发生率、日发生率逐年下降，但是仍处于较高水平，这可能与医院老年患者比重较高、卧床时间长有关。老年人免疫功能较差，留置尿管时间长，常合并泌尿系统疾病，如尿道狭窄、前列腺增生，加之常有认知障碍，意外拔管、牵拉导管等导管不良事件频繁发生，发生感染风险相对较高。此外，科室膀胱冲洗率、尿标本正确匹配与采集正确率虽有明显改善，但距离理想水平仍有较大的差距，需提高CAUTI管理水平。
3.2 导尿管护理相关问题
CAUTI护理技术并不复杂，是护士最必需护理技能，但目前相关护理技术争议仍较多，主要集中在：①拔管管理，大量研究证实留置尿管时间与CAUTI风险呈正相关，6日后CAUTI风险增加5-7倍，留置30日菌尿风险几乎达到100.0%，但拔管需要有明确的医学证据，故护士掌握好医学证据非常关键，常规做法时到底5日，由医师评估拔管指征，一项Meta分析显示，提醒系统可降低CAUTI几率一半左右，缩短留置时间约37%左右[3]；②导尿管选择，目前常使用硅胶导管，但随着时间的延长也可能形成细菌生物膜，部分医院开始使用银合金导尿管、抗生素浸渍/涂层导尿管等具有抗菌作用的导管，但关于抗菌导管的作用目前尚存在争议，相关指南也不建议常规应用抗菌导管，对于常规措施无法有效预防感染患者才需考虑使用抗菌导管[4]；③会阴护理，会阴护理是最基本的预防措施，但关于护理用液的选择目前尚存在争议，目前可供选择的材料包括温水、生理盐水、抗菌溶液、软膏、肥皂水等，在护理时，需由内而外；④更换引流袋，目前尚无引流袋更换最佳时间，指南亦未推荐最佳间隔时间，但在出现指征时必须更换引流袋；⑤更换导尿管，多数指南建议据临床指证更换，需个体化选择更换时间，如梗阻、出现污染等，考虑到硅胶导管在3-4周后可能硬化，有必要主动拔管。
医院普遍采用统一的导尿管护理流程，仅针对个别患者会采用标识管理，可能无法满足实际临床需要。为研究不同护理策略对CAUTI的影响，今后有必要将拔管时间、导尿管材料、会阴护理使用防护药品或材料、更换引流袋或导管时间纳入监测范围，建立数据库，以利于今后进行回顾性分析，寻找一种符合科室特点的护理流程。此外，还需注意的是，科室膀尿标本正确匹配与采集正确率距离理想水平100%仍有较大的差距，护士在采集标本时操作不过规范，影响感染的早期鉴别发现、后期治疗，今后应加强采样管理，确保采样质量。
此外，为控制来自于患方因素造成的污染风险，应组好与家属、患者管理，特别是承担部分护理任务的家属，更应加强干预指导，提示其护理能力，做好舒适度管理，减轻患者对留置尿管的抵触情绪[5]。
3.3 小结
神经内科病房导尿管相关尿路感染仍相对偏高，尿标本匹配正确率、尿标本采集正确率偏低，需加强监督，落实各项管理制度，同时做好循证管理，改进护理技术流程。
参考文献：
[1]中华人民共和国卫生部，导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南，2010.
[2]袁望舒，刘忠良，张海娜等.导尿管相关尿路感染的防治现状及展望[J].中华医院感染学杂志，2011，21（9）：1936-1938
[3]Linda Andreessen，Mary H.Wilde，Pam Herendeen.Preventing Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Acute Care The Bundle Approach[J].Journal of Nursing Care Quality，2012，27（3）：209-217.
[4]Robert Pickard，Thomas Lam，Graeme MacLennan，et al.Antimicrobial catheters for reduction of symptomatic urinary tract infection in adults requiring short-term catheterisation in hospital：a multicentre randomized controlled trial[J]，Lancet，2012，380：1927-1935.
[5]刘小琴，李成秀，蔡婷婷，等.增加留置导尿术后患者舒适度的护理研究进展[J].现代医药卫生，2015，31（21）：3268-3269.
论文作者:江景珠
论文发表刊物:《航空军医》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/14
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