保定市第一中心医院 河北 保定 071000
[摘要] 目的 探讨全覆膜自膨式金属支架在胆囊切除术后良性胆管狭窄的应用。方法 回顾了2013年1月-2015年1月我院12例胆囊切除术后良性胆管狭窄行全覆膜自膨式金属胆道支架治疗的患者，包括12个月的中期随访结果。结果 所有12例（100%）均成功放置，支架放置时间平均185±14天。支架放置期间相关的不良事件：3例（25%）出现疼痛，2例（16.7%）出现胆管炎，1例（8.3%）出现胆结石，1例（8.3%）出现无症状性移位。12例(100%)均成功回收支架。拔出支架后每3个月随访1次，平均随访时间12.5±1.3个月，1例（8.3%）病人出现再狭窄，转由外科治疗，平均12.5个月治疗有效率为91.7%。结论 全覆膜自膨式金属支架是治疗胆囊切除术后良性胆管狭窄的安全、有效方法。
[关键词] 内镜逆行胰胆管造影，全覆膜自膨式金属支架，胆囊切除术后良性胆管狭窄，并发症，随访
【中图分类号】R575.7【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0035-01
Use of fully covered self-expandable metal stents for endoscopic management of benign biliary stricture after cholecystectomy
[Abstract] Objective: Evaluation of fully covered self-expandable metal stents in postcholecystectomy bile duct strictures. Methods: We retrospectively reviewed the data of 12 patients (Jan 2013 to Jan 2015) who underwent endoscopic treatment of fully covered self-expandable metal stents for benign biliary strictures after cholecystectomyand the follow-up data from the patients, including the mid-term outcomes of 12 months. RESULT: FCSEMS were placed in 12 patients of benign biliary stricture after cholecystectomy. The median period of endotherapy was 185±14days, Stent-related adverse events over the course of FCSEMS indwell: 3 patients（25%）moderate abdominal pain, 2 patients（16.7%） developed mild or moderate cholangitis, 1 case（8.3%） of choledochotomy, 1 asymptomatic case（8.3%） of migration without the need for intervention. Endoscopic removal of FCSEMS was successfully performed for 12 patients(100%). The median period of follow-up was 12.5±1.3months. The patients were followed-up every 3 months after withdrawing stent. Over postindwell follow-up period 1 patient （8.3%）developed recurrent strictures and received surgical treatment. Over a median follow-up of 12.5 months, the rate of stricture resolution was 91.7%. CONCLUSIONS: FCSEMS is the safe and effective treatment of benign biliary stricture after cholecystectomy.
[Key words] Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, Covered metallic stents，Postcholecystectomy bile duct stricture, Complications, Follow up
随着胆囊切除术的病例增加，良性胆道狭窄的发病率也随之增加。内镜支架置入治疗狭窄的复发率较低，成本更低，并降低总体发病率和死亡率[1]。我们自2013年1月-2015年1月采用FCSEMS治疗胆囊切除术后胆道良性狭窄患者12例，收到了很好的治疗效果，中期随访的结果令人满意。
1 资料和方法
1.1 临床资料 我院自2013年1月-2015年1月采用FCSEMS治疗胆囊切除术后胆管良性狭窄患者12例，男性7例，女性5例，年龄为39-66岁，平均52.6±9.2岁，8例由于腹腔镜胆囊切除术所致，4例由于开腹胆囊切除术导致。狭窄部位：9例位于肝总管与胆总管汇合部位狭窄，3例为胆总管下段狭窄。
1.2 器械 十二指肠镜、高频电发生器、乳头切开刀、扩张气囊（直径8mm）和全覆膜自膨式金属支架（长度6-8cm，直径8-10mm）等。
1.3方法 完善术前准备，进行 E R CP 检查，注入造影剂显示胆道狭窄，应明确胆道狭窄的部位、长度及距乳头的距离等。在胆管内留置导丝，将Oddi 括约肌作中切开，根据狭窄的程度、部位及长度选择合适型号全覆膜自膨式金属支架，必要时可用柱状扩张球囊（8mm）先行胆道狭窄扩张，后再在导丝引导及透视下缓慢释放金属支架。监测术后并发症情况。支架放置期间，每2个月随访1次，随访内容包括：症状、腹平片了解支架的位置、实验室检查（包括：血常规、肝功、胰功）。定期回收支架。随访：每3个月随访1次，随访内容包括：症状、肝功、腹部彩超。治疗有效定义为：临床症状好转，彩超提示：狭窄好转或者治愈，随诊12个月无复发。
2 结果
所有12例患者FCSEMS放置成功，定位理想。支架放置后相关的不良事件：最常见的胆管炎和疼痛，3例（25%）出现疼痛，均能通过口服NSAID药物逐渐缓解，无需拔出支架，2例（16.6%）出现胆管炎，1例是轻微的，通过口服抗生素，症状改善，1例需要住院静脉输注抗生素后好转，1例(8.3%)出现胆管结石（图1），遂提前回收金属支架，同时行ERCP取石术。支架放置期间仅有1例（8.3%）出现无症状性支架移位。无死亡、脓毒血症、胰腺炎、出血、支架脱落等严重不良事件发生。平均支架放置时间为185±14天。所有患者均成功回收金属支架。支架回收后，平均随访时间12.5±1.3个月，仅有1例（8.3%）出现再狭窄转由外科治疗，治疗后12个月有效率为91.6%。
3 讨论
多塑料支架能实现狭窄部位的更大扩张，但内镜下治疗需要平行放置多个支架超过1年的时间每3个月更换一次支架，其成功率约74%-90%，2年内支架取出的复发率高达30%[2]。一般来说，为保证胆道的通畅性，平均需要5次ERCP操作[3]。同时在狭窄的胆管内放置多个塑料支架技术上也是困难的。粘膜增生好发于裸金属支架和部分覆膜金属支架，导致过早的支架梗阻和支架嵌入胆管壁，这会增加狭窄的复发率，使支架取出复杂化。FCSEMS由于其可回收性、更宽的直径和持续性扩张，越来越多的应用于胆道良性疾病，如胆瘘、狭窄、EST后出血或者穿孔等等。Haapam?ki等[4]发表的前瞻性随机多中心研究，比较6个月的时间多个塑料支架与FCSEMS治疗，均表现出狭窄良好的长期缓解，2年内有90％的塑料支架和FCSEMS组中92％的无再狭窄。FCSEMS的优势是比塑料支架具有更大的直径和通畅时间的延长，减少了ERCP的次数及ERCP的操作程序，取出相对较容易。 Saxena等[5]关于良性胆道狭窄的全覆膜自膨式金属支架治疗的123例病人回顾性研究中，支架治疗的有效率为81%，平均扩张时间为6.1个月，相关的胆管炎发生率为4.1%，6个月支架的放置时间似乎是最佳的，一方面又足够的时间来使瘢痕重构，另外一方面确保相对低的包括胆管炎在内的并发症发生率。另外一方面，全覆膜自膨式金属支架相关的并发症发生率更高。 Kahaleh等[6]分析了79例良性胆管狭窄C-SEMS治疗的患者，经过12个月的中期随访65例（90%）病人治疗有效，与放置支架相关的并发症：3例（4%）ERCP术后胰腺炎、1例（1%）EST后出血、2例（2%）因疼痛需要取出支架。FCSEMS移位率报道范围为4%-38%，在我们的研究里为8.3%，尽管在临床发生少，但这是需要特别关注的，因为近端迁移可以导致支架取出困难，远端迁移可以导致肠梗阻的发生。
近期胡冰等人[7]报道了使用导管内双极射频消融的方法治疗BBS，所有患者的狭窄显著改善同时不需要支架治疗。导管内射频消融术作为一种新的治疗，有可能成为BBS的标准治疗。
总之，胆囊切除术后胆管狭窄临时放置全覆膜自膨式金属支架是一项安全、有效的方法，避免了多次内镜操作、缩短了治疗周期、提高了内镜治疗效果。
[参考文献]
Davids PH, Tanka AK, Rauws EA, et al. Begign biliary strictures. Surgery or endoscopy? Ann Surg 1993;217:237-243
Costamagna G, Pandolfi M, Mutignani M, et al. Long-term results of endoscopic management of postoperative bile duct strictures with increasing numbers of stents. Gastrointest Endosc 2001;54: 162-8.
Poley JW, Lekkerkerker MN, Metselaar HJ, et al. Clinical outcome of progressive stenting in patients with anastomotic strictures after orthotopic liver transplantation. Endoscopy 2013;45:567–570.
Haapam?ki C, Kyl?np?? L, Udd M, et al. Randomized multicenter study of multiple plastic stents vs. covered self-expandable metallic stent in the treatment of biliary stricture in chronic pancreatitis. Endoscopy 2015; 47: 605-610
Saxena P. A U.S. multicenter study of safety and efficacy of fully covered self-expandable metallic stents in benign extrahepatic biliary strictures. Dig Dis Sci. (Epub ahead of print). doi: 10.1007/ s10620-015-3653-5.
Kahaleh M, Behm B, Clarke BW, et al. Temporary placement of covered self-expandable metal stents in benign biliary strictures: A new paradigm? (with video). Gastrointest. Endosc. 2008; 67: 446–54.
Hu B, Gao D-J, Wu J, et al. Intraductal radiofrequency ablation for refractory benign biliary stricture: Pilot feasibility study. Dig. Endosc. 2014; 26: 581– 5.
论文作者:李攀，张彦，刘四方，赵东志
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/10/28
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