（合肥市第二人民医院 安徽 合肥 230000）
【摘要】目的：分析解剖型锁定钢板内固定与人工肱骨头置换两种手术方法治疗老年肱骨近端骨折的临床效果。方法：采用解剖型锁定钢板内固定术及人工肱骨头置换术治疗老年肱骨近端骨折的患者各14例，术后用Constant Functional Score评分法评价治疗效果。结果：解剖型锁定钢板内固定术组优于人工肱骨头置换术组，差异显著（P＜0.05）。结论：对于老年肱骨近端骨折合并骨质疏松的患者，解剖型锁定钢板内固定治疗效果优于人工肱骨头置换。
【关键词】老年；肱骨近端骨折；内固定；人工关节置换
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）20-0135-01
肱骨近端骨折为常见的临床骨折类型，在全身骨折中发生率约为5%[1]。老年骨质疏松患者是多发人群，其中Neer分型Ⅲ型和Ⅳ型[2]治疗较为棘手，易并发骨折畸形愈合、骨折不愈合、肩关节功能障碍等并发症，多种治疗方法在临床中均有使用，但疗效报道不一。我科在2013年9月—2016年9月应用解剖型锁定钢板内固定及人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端骨折共28例，报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取合适患者共28例，男6例，女22例，年龄61～80岁，平均69岁，外伤致闭合性骨折。分型为NeerⅢ型和Ⅳ型。随机分为两组，每组14例。入院后术前准备，受伤至手术的时间一般为3～14天。
1.2 手术方法
解剖型锁定钢板内固定术组：气管插管麻醉，取患者仰卧位，患侧肩部垫高，取肱骨前外侧入路，切口起点在喙突，经三角肌内侧缘向肱骨远端至三角肌止点下2cm左右，切开皮肤及皮下组织，分离显露头静脉，予以保护，在三角肌及胸大肌间隙钝性分离，切断部分三角肌内侧止点，显露肱二头肌及肱骨近端，游离保护肱二头肌，切开骨膜及关节囊，显露骨折端，清除骨折端血凝块，复位骨折块，克氏针临时固定，将钢板置于肱骨近端外侧或前外侧，可通过透视来选择合适的位置，有骨缺损者可植骨填充，钢板在肱骨远近端个安装锁钉4～6枚，锁定所有锁钉，冲洗止血后逐层缝合切口，置负压引流。
人工肱骨头置换术组：气管插管麻醉，患者取沙滩椅位，垫高患侧肩部，头固定后偏向健侧，取肱骨前内侧入路，切口起点在锁骨前缘，经喙突、沿三角肌前缘至三角肌止点，将头静脉及三角肌牵向外侧，切断胸大肌部分止点，钝性分离显露肱骨近端及肩关节囊，切开关节囊显露骨折端及肱骨头，确定大小结节，丝线标记，取出肱骨头，去除碎骨片及部分关节囊，清理关节腔，修整骨折断端，按顺序依次扩髓、锉髓及试模，挑选与截除的肱骨头高度匹配的肱骨头假体型号，以合适的后倾角用骨水泥固定，肱骨头指向肩关节盂，稍高出大结节，复位肩关节，修补肩袖，记录肩关节的安全活动范围，术毕，置负压引流，逐层缝合切口。
1.3 术后处理
内固定术组及人工肱骨头置换术组术后使用三角巾悬吊的方式固定患肢2～4周，术后2天主动活动肘及腕关节，术后2周被动进行肩关节功能锻炼，术后4周主动活动肩关节，术后6周进行轻度抗阻力锻炼，3月后逐渐加强肩关节功能锻炼。
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2.结果
随访28例病患4～18个月，平均8个月，根据Constant Functional Score百分制评分标准（包括疼痛、日常活动、关节活动范围、上举力量），内固定术组平均得分合计为94.2，优良率为78.6%，人工肱骨头置换术组平均得分合计为83.8，优良率为42.9%（P＜0.05），差异显著有统计学意义。
3.讨论
老年骨质疏松患者易发生肱骨近端粉碎性骨折，其中Neer分型Ⅲ型和Ⅳ型的骨折治疗方案存在争议。Esser和Darder等[3]认为老年肱骨近端骨折出现碎骨块时已发生血供中断，易出现骨折不愈合及肱骨头坏死，建议此类患者尽可能行人工肱骨头置换术以避免上述并发症发生。也报道内固定改良后的解剖型钢板内固定的应用，亦取得良好的临床效果[4]。
解剖型锁定钢板为一种符合肱骨近端结构的锁定钢板，术中无需大范围剥离骨膜，无需提前预弯钢板，无需紧密贴合骨骼，通过螺纹进行锁定，有内固定支架的效果，对于老年骨质疏松骨折患者可有效预防术后内固定的松动、脱落，保证坚强的内固定作用；手术剥离范围少而减少软组织的刺激及损伤，对于肩关节的术后功能恢复有利，降低肩峰撞击综合征的发生率[5]，减少骨与骨膜的血运[6]破坏，利于骨折愈合，降低并发症的机率；保留了原有的肱骨结构，出现后期肱骨头坏死，可二期行人工关节置换术。人工肱骨头置换时直接截除肱骨头及去除碎骨块，手术时间较短，迅速缓解疼痛，短期效果显著；肱骨头被人工假体取代可避免术后骨折不愈合及肱骨头坏死的发生；术后早期可进行肩关节功能锻炼，有利于老年患者的肩关节功能恢复；出现粉碎性骨折内固定难以维持有效固定时，人工肱骨头置换术可避免骨折的固定失败。
本文比较了两种不同手术方法治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效，结果显示解剖型锁定钢板内固定术组在Constant Functional Score评分及优良率上优于人工肱骨头置换术组。解剖型锁定钢板内固定术能保留患者自身的肱骨头，对骨折周围软组织损伤小，骨膜剥离范围少，减少手术中对骨膜和骨的血运破坏，有利于骨折愈合，恢复肩关节功能。而人工肱骨头置换术能避免发生骨折不愈合及肱骨头坏死，但术中会破坏肩关节原有的解剖结构，术后出现肩关节上抬力量下降及活动范围减小，后期易发生肩关节疼痛，人工肱骨头无法与自身骨质达到生物性融合，对于老年骨质疏松患者后期易出现假体松动、下沉等并发症。
老年肱骨近端骨折合并骨质疏松，恢复稳定的肩关节结构和符合生理要求的软组织条件以恢复肩关节功能是治疗关键，解剖型锁定钢板内固定可有效满足上述条件，效果优于人工肱骨头置换。但本文由于病例较少，其临床效果有待于进一步探究。
【参考文献】
[1]郝建彬，吕福润.肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折64例的临床研究[J].内蒙古医学，2013，12(42):1438-1440.
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[3] Esser RD,Darder A.Open reduction and internal fixation of three-and Four-part fractures of the proximal humerus[J].Clin Orthop,2014,(299):244-245.
[4]成仕明，王臣，胡毅.锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折35例[J].重庆医学，2013，2(40):177-178.
[5]冯万文，党跃修，翟德忠，等.经三角肌劈开入路应用锁定加压接骨板治疗移位的肱骨近端骨折[J].中华临床医师杂志，2015，16(5):4845-4848.
[6]赵钦福，李云，王泽麟，等.应用内固定锁定系统治疗老年肱骨近端骨折[J].中国现代手术学，2013，5(15):376-378.
论文作者:谢涛,董力军,孔祥安
论文发表刊物:《医药前沿》2019年20期
论文发表时间:2019/9/6
标签：肱骨论文; 肩关节论文; 钢板论文; 近端论文; 术后论文; 老年论文; 患者论文; 《医药前沿》2019年20期论文;