（上海市金山区众仁老年护理医院；上海201500）
【摘要】：报道一例阑尾炎术后切口感染的病例，根据对患者全身和局部的评估，遵循TIME原则，将切口敞开充分引流，清除感染灶和异物，重视感染切口的初期处理，尽早的控制感染，选择合适的新型敷料：Ag敷料+优拓，精心细致的护理，取得满意的效果。
【关键词】：阑尾炎；切口感染；护理
切口感染是阑尾炎术后最常见的并发症［1］。相关的临床实践表明：未穿孔阑尾切除术后切口的感染发生率为10%，穿孔者术后切口感染率可高达20%以上。切口感染的原因与以下因素有关：（1）病人本身的因素：机体抵抗力低下；阑尾炎病变的程度。（2）手术相关的因素：手术室无菌条件差，器械消毒不严，病人术前准备不充分等；麻醉不满意；切口选择不当；创口保护欠妥，腹腔渗液或脓汁溢出而污染伤口。通常，起病时间愈长，炎症越重，切口感染几率越高。同时，手术操作时间越长，切口暴露时间越久，对切口的挤压、牵拉越重，切口组织越容易水肿，修复能力越差，因此，切口感染几率越高。
2019年5月在金山医院门诊护理了1例阑尾炎术后切口感染的患者。经过两周创面处理，取得一定效果，现报道如下。
1.病例介绍
患者、女、张水芳、54岁，于2019年4月1日因右下腹痛一天，无发热，恶心呕吐，来金山医院就诊，血常规检查白细胞15.46x109，中性粒细胞86%，下腹部CT提示急性阑尾炎，收住院急诊行了阑尾切除术。术后病人于4月21日出现高热，家属吵闹，封存病史，随后患者家属要求转到上海海军411医院治疗，于4月24日行了脓肿切开引流术，引流出100ml脓液。在该院予以换药处理。于5月15日出院（上述症状家属口述，未见具体病历资料）。16日来金山医院门诊换药，测T温38oc,既往无糖尿病、高血压病史。
2.护理评估
2.1伤口评估
患者右侧腹部可见4cmx0.7cmx4xm的伤口，5点方向有一7cm潜行，伤口呈100%红色，大量渗液，轻柔按压有大量脓性分泌物，引流不通畅，有臭味，周围皮肤红、肿，伤口周围5点方向有硬结，按压疼痛明显。
2.2全身状况评估
2.2.1一般状况
患者身高155cm，目前体重52.5kg，手术前体重在57.5kg，术后体重减轻，腹部脂肪减少。
2.2.2营养状况
患者开始高热，胃纳欠佳，营养中等，机体抵抗力低下，影响伤口的愈合。
2.2.3既往史
患者平素体健，否认糖尿病、循环系统、免疫系统疾病；无用药史；无药物过敏史。
2.2.4心理评估
患者表现焦虑。为其进行伤口护理时，患者表现紧张：皱眉、手足紧张。伤口分泌物多使患者容易沮丧，间接影响伤口愈合。患者如果得不到家庭与社会的支持也会影响伤口的愈合。
3.护理措施
3.1伤口处理
3．1.1局部处理
5月19日：伤口4cmx0.7cmx4cm，5点方向有一7cm潜行，大量渗液，仍有臭味。用生理盐水棉球清洗伤口，按摩轻压有大量脓性分泌物从肌肉丛冒出，初步判断引流不畅。清洗伤口后给于内敷料Ag敷料+优拓，螺旋形填塞，外敷料用多层无菌纱布覆盖，并用米袋外用毛巾包裹在伤口外潜行方向5cm处加压，嘱患者尽量左侧卧位，每天换药。
5月23日：伤口4cmx0.5cmx4cm，5点方向仍有7cm潜行，中量渗液，轻柔按压有少量脓性分泌物。伤口周围5点方向硬结柔软，按压疼痛不明显。处理同前。
5月29日：伤口：3.8cmx0.8cmx1.8cm，5点方向潜行3.1cm，中等渗液，轻柔按压无脓性分泌物，无臭味。伤口周围5点方向硬结柔软，按压疼痛不明显。处理同前。
5月30日：伤口：3.6cmx0.8cmx2.2cm，5点方向有2.3cm潜行，少量渗液，轻柔按压无脓性分泌物，无臭味，伤口周围5点方向硬结柔软，按压无明显疼痛。处理同前。
3.1.2全身处理
5月16日脓液培养，3天后培养结果为大肠埃希菌感染，很多种抗生素耐药，5月19日给于输硫酸阿米卡星全身抗炎治疗。
3.2伤口观察
加强伤口的观察，主要包括：（1）敷料的观察：观察敷料颜色的变化，及时更换。（2）观察伤口渗液的变化，周围皮肤有无红、肿、热、痛等感染迹象。（3）观察局部有无皮肤瘙痒等过敏反应。
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3.3营养支持
嘱患者摄入高蛋白、高碳水化合物饮食，多吃蔬菜、水果，保证足够的营养摄入，促进伤口愈合。避免辛辣刺激性食物及海产品。
3.4疼痛护理
患者就诊时疼痛VIS评分7分。换药过程中动作轻柔，要关心病人、安慰病人。通过有效的沟通分散病人的注意力，给与心理上支持。
3.5心理护理
做好患者及家属的心理护理，多与患者沟通，态度要亲切、温和，对患者进行及时的心理疏导。让患者知道切口感染只要合理运用抗生素及换药等处理是可以痊愈的。指导患者进行自我调节，学会控制自己的情绪，正视自己的病情，正确对待生活，从而缓解心理障碍。
3.6健康教育
告知患者适当活动，避免剧烈运动，少去公共场所，注意保暖，以减少呼吸道感染的可能。出现咳嗽、翻身时，双手保护伤口，防止腹压过大引起伤口开裂和疼痛。
4.效果评价
患者经过两周的伤口处理明显改善，初诊时发热，伤口4cmx0.7cmx4xm，5点潜行7cm，伤口呈100%红色，大量渗液，轻柔按压有大量脓性渗出物，有臭味，伤口周围5点方向有硬结，按压疼痛明显。血常规化验检查15.46x109,中性粒细胞86%。经过两周的换药，现患者体温正常，伤口3.6cmx0.8cmx2.2cm，5点潜行2.3cm，伤口呈100%红色，少量渗液，无脓性分泌物，无臭味，硬结柔软，按压疼痛不明显。血常规化验检查白细胞7.56x109，中性粒细胞77%。继续使用Ag离子敷料+优拓，外用无菌纱布敷料固定。患者对伤口愈合进展比较满意，并表示愿意继续换药。
另外，这是一个有纠纷的案例，开始家属吵闹，经过悉心的护理，现创面好转，患者、家属情绪稳定。
5.讨论
相关研究报道结果显示［2］：急性阑尾炎是外科常见病，手术是常规治疗方法，手术切口的感染的发生影响手术效果。切口感染延长伤口愈合时间，增加患者的痛苦和负担。
本案例中使用湿性愈合理论疗法，采用新型敷料处理伤口。湿性愈合疗法具有如下优势：（1）无痂皮形成，避免表皮细胞绕经痂皮下迁移而延长愈合时间（2）适度湿润和低氧环境能维持创缘到创面中央正常的电势梯度，调节创面氧张力，刺激毛细血管的生成，促进成纤维细胞和内皮细胞的生长（3）伤口渗出液往往含有丰富的营养以及较多的免疫细胞和生长因子，可促进伤口愈合，而湿性愈合疗法发挥了创面中渗液的释放并激活多种酶和酶的活化因子，促进坏死组织与纤维蛋白的溶解，促进多种生长因子的释放，刺激细胞增殖（4）密闭环境为伤口的愈合提供了适宜的温度、湿度以及pH值，能直接抑制细菌生长，有利于白细胞聚集并发挥功能，提高机体局部免疫力（5）湿性愈合疗法有效隔绝外界细菌，减少切口感染的发生（6）湿性愈合保护创面的神经末梢，更换敷料时不粘切口，可整块揭除，避免了换药时损伤新生肉芽组织，对创面起保护作用，减轻疼痛。可见，湿性愈合疗法更有利于腹部手术切口感染的临床治疗。但在临床应用时，应注意动态评估患者的切口感染情况，评估伤口形成的原因、持续时间、表现类型、影响愈合的局部及全身因素，根据评估结果正确使用合适的敷料。
发现切口感染应积极治疗，姑息迁就不仅可能延长切口愈合时间，还可能造成经久不愈的腹壁窦道。切口感染应早期拆除切口缝线，彻底清创、去除异物，保证引流通畅，并结合全身抗炎、营养对症治疗，尽早控制感染。近年来，湿性愈合理论逐渐被人们接受和认可，各种新型敷料的使用，针对伤口情况采用不同的敷料护理，取得了较好的治疗效果。［3］本例中切口脓汁多时感染波及深层组织时在清洗冲洗后放置Ag敷料+优拓引流。Ag敷料是一种新型光谱抗菌材料，迅速杀灭细菌，抑制微生物增长和促进愈合作用。能提供湿性愈合环境，保护创面，减轻疼痛释放银离子杀菌，控制感染，促进肉芽组织生长，快速大量吸收渗液。优拓是一种不粘创面的非闭合性水胶体敷料，水胶微粒散步在不粘创面的聚合物及有凡士林覆盖的聚氯酯网上。它能加快愈合，为创面提供愈合条件，不贴于创面，换药无痛，无出血，不损伤新生组织。使用新型敷料在抗感染、吸收渗液、促进上皮移形、减轻疼痛上效果明显，对创面的渗液吸收和愈合至关重要,另外保持局部皮肤清洁和换药间隔时间是预防感染的关键，注意局部皮肤的评估。全身支持和病人的遵医行为也很重要.
总之，阑尾炎术后切口感染是因为多种因素引起，因从多方面考虑加以防治。尽可能减轻患者痛苦，以利于及早恢复健康。
参考文献：
[1]许建海.左氧氟沙星和碘伏冲洗防治急性阑尾炎术后切口感染的疗效观察［J］.当代医学，2012,18（9）:62:63.
[2]苏体隆，赵红耀.急性阑尾炎手术预防切口感染110例临床分析［J］.中华普外科手术学杂志（电子版），2012,6（2）:223-224.
[3]袁艺，张玲玲.高渗盐敷料结合负压创面技术在肿瘤病人慢性伤口治疗治疗中的应用［］］.护理研究，2012,26，（6B）：1569-157.
论文作者:姚燕,姚红英
论文发表刊物:《医师在线》2019年6月12期
论文发表时间:2019/9/23
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