（青海省人民医院 青海西宁 810000）
【摘要】目的：观察右美托咪定在阑尾切除术中减轻患者寒战反应以及减轻牵拉反应的临床效果。方法：将50例ASAⅠ～Ⅱ级阑尾切除术患者行腰硬联合麻醉成功后，切皮前微量泵泵注1μg/kg 右美托咪定10分钟，之后减至 0.5μg/(kg·h) 维持。观察术中患者的脉搏血氧饱和度、心率、血压以及牵拉阑尾的反应和寒战程度。结果：右美托咪定泵入后患者术中发生寒战及牵拉反应仅有6例且程度明显减轻。结论：应用右美托咪定能有效地预防阑尾炎患者术中寒战反应及牵拉反应的发生。
【关键词】右美托咪定；腰硬联合麻醉；阑尾手术；牵拉反应；寒战
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）07-0059-02
腰硬联合麻醉下行阑尾切除手术是外科常见的一般手术，但是手术过程中患者常会因低体温、紧张、阻滞不完善等原因发生牵拉反应及术中寒战，继而导致患者出现恶心、呕吐、上腹部疼痛不适等症状，这不仅严重影响手术操作，也对患者身心造成许多不良影响。我科采用腰硬联合麻醉下术中泵入右美托咪定的方法行阑尾切除术，大大减少了术中寒战及牵拉反应，取得了满意效果。现将体会报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择急慢性阑尾炎患者50例，ASA（Ⅰ～Ⅱ）级，男23例，女27例；年龄（23～65）岁，平均41岁，身高（152～182）cm，平均163cm，体重（44～88）kg，平均63kg。其中９0%为急诊手术，术前心肺功能基本正常，无肝肾功能异常。
1.2 治疗方法
患者入室后建立静脉通道，输注乳酸钠林格注射液8ml/kg，给予L2～L3间隙穿刺行腰硬联合神经阻滞，蛛网膜下腔注入0.75%布比卡因1.5ml，头向置管4cm，硬膜外腔注入2%利多卡因4mL，将麻醉平面控制在 T6 以下观察5min无异常后，于手术切皮前微量泵泵注右美托咪定1μg/kg，10min后改为0.5μg/（kg·h）维持。室温调节在21～25℃之间，患者麻醉后面罩吸氧2L/min。
1.3 观察指标
（1）采用多功能监护仪（迈瑞BeneView T8）连续监测 患者的心率、收缩压和舒张压、脉搏血氧饱和度。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（2）观察患者有无寒战发生以及寒战程度。寒战程度采用Wrench分级标准：0 级，无寒战；1级，外周血管收缩，或出现紫绀，且不伴肌颤；2级，单群肌肉肌颤；3级，2组及以上肌群肌颤；4级，全身肌颤。3～4级持续3min仍不消失判定为寒战。（3）观察患者术中的牵拉反应，程度分级（0级，无恶心呕吐、或胃部不适感；1级，轻度胃部不适或恶心、无鼓肠现象；2级，牵拉痛及鼓肠明显，恶心、呕吐严重）。
2.结果
50例阑尾切除患者中，泵入右美托咪定后出现2例心动过缓患者，心率最低降至45次/分，给予阿托品0.5mg后，心率上升至92次/分，出现3例血压降低患者，给予快速补液以及5mg麻黄碱后血压恢复正常。寒战发生方面：肌颤 0 级者 48例，1 级者1例，2级者1例，无3 级、4 级肌颤；牵拉反应方面：0 级者 46例，1 级者4例，无2级牵拉反应。其余患者血压、心率、脉搏血氧饱和度均未见明显异常。
3.讨论
阑尾切除术是外科常见的急诊手术，麻醉后发生寒颤的几率很高[1]，其具体机制不详，多考虑是麻醉后由于中心体温下降的一种生理反应，此外如精神过度紧张、手术室温度过低、椎管内麻醉阻滞平面过广、输入大量冷液体或血液制品、消毒皮肤面积过广、各种致热源因素和低氧等均可诱发甚至直接引起寒战反应的发生。术中寒战不仅引起患者不适，使患者耗氧量增加，加重心肺负担；还可引起低氧血症、二氧化碳生成增多及无氧代谢增加导致乳酸酸中毒，使颅内压及眼内压增高，降低伤口抗感染能力等。寒战还会影响对血压、心电图、脉搏氧饱和度的监测，不利于患者病情的正确判断。
此外阑尾接受交感和副交感植物神经的双重支配，硬硬联合麻醉通常维持在T6～T8平面，并不能完全阻滞植物神经的传导，所以在术中探查和牵拉阑尾时患者常出现胃区胀痛、腹肌紧张、恶心呕吐等不适，严重者甚至可表现为心动过缓和心脏停搏等，如果麻醉平面超过T6以上又会对循环和呼吸有明显的影响，麻醉风险继而增大。
右美托咪定为美托咪定的右旋异构体，可通过激动中枢神经系统α2受体最密集的区域——脑干蓝斑（负责调节觉醒与睡眠），引发并维持自然非动眼睡眠（NREM）状态，产生镇静、催眠作用。这种镇静状态是可以被刺激或语言唤醒的，且在产生镇静的过程中无呼吸抑制，使手术患者更加舒服。除了镇静作用外右美托咪定可通过作用于脊髓后角突出前和中间神经元突触后膜α2受体，使细胞超极化，抑制疼痛信号向脑的传导或抑制延髓-脊髓去甲肾上腺素能通过突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用。
右美托咪定治疗寒战的机制可能有两方面：（1）抑制大脑的体温调节中枢，降低寒战的阈值。有研究表明[3]，靶血浆浓度为0.4ng/mL的右美托咪定，能够使寒战阈值降低2℃，从而在脊髓水平抑制传入信息的输送最终抑制或终止寒战，在外周增加肌肉产热。（2）右美托咪定具有镇静催眠作用，可以减轻患者的紧张和焦虑，从而减少寒战的发生。
但是右美托咪定在使用过程中最常见的不良反应为低血压、心动过缓及口干，针对这一现象对症给与阿托品可纠正，在使用过程中应当严密监测患者生命体征。综上所述，腰硬联合麻醉下行阑尾切除手术术中泵入右美托咪定，能够有效的减少牵拉反应及术中寒战，值得临床应用。
【参考文献】
[1]张伟.硬膜外麻醉中发生寒战的原因分析，中国民康医学[J]，2012,24(8);909-914.
[2]方晓珊,林耿彬.右美托咪定预防阑尾切除术中寒战反应的临床研究[J].基层医学论坛，2011,15（19）:598-599.
[3] DoufasAG，Lin CM ，Sulem an M I，etal.Dexm edetem idineand m eperidine additivelyreducetheshiveringthreshold in hum ans[J].Stroke，2003，34（5）:1218-1223.
论文作者:张雯
论文发表刊物:《心理医生》2018年7期
论文发表时间:2018/3/29
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