湖南省娄底市第二人民医院 417000
摘要：目的：总结口服小剂量阿司匹林片（25mg-~100mg/d）致上消化道出血的临床分析及防治对策。方法：调查同期非食道静脉曲张性出血患者122例，根据出血前是否正在服用阿司匹林片分为两组：ASP组28例（出血30次）与非ASP组94例（出血98次），回顾分析两组间的临床特点。结果：ASP组上消化道出血者，平均年龄（64.5±5.4）岁，高于非ASP组（43.5±15.4）岁，胃溃疡和胃粘膜病变发生比例（64.3%）高于非ASP组（26.6%）（P<0.01），57.1%患者出血前有诱因。出血量、Hb两组间无差异，止血时间（平均3.7d）长于非ASP组（平均（2.4d）（P<0.05）。结论：口服小剂量ASP是老年患者上消化道出血的主要原因之一，其中胃部病变发生比率较高，止血所需时间较长，口服ASP时加强胃粘膜的保护、控制诱因有望预防上消化道出血的发生。
关键词：阿司匹林；副作用；上消化道出血
目前，对心脑血管病变者应用小剂量阿司匹林已成为一种确切有效的常规疗法。据报道，心肌梗死、不稳定性心绞痛和脑血管病变者服用小剂量阿司匹林后，心血管病的病死率、脑卒中的发生及再发心肌梗死的危险均下降了20%—36%。临床应用取得良好的疗效，但阿司匹林的胃肠道副作用也随之增多，促使其胃粘膜损伤、导致糜烂、溃疡，特别是引起上消化道出血病例时有发生，严重影响服药病人的健康，值得临床重视。现将我院近4年来收治的口服ASP引起上消化道出血的28例患者报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2014年10月—2016年4月在我院住院的非食道静脉曲张性上消化道出血的患者共122例（128次），根据出血前是否正在服用ASP分为两组：ASP组28例（出血30次），男性19例，女性9例，年龄55—77岁，平均年龄（64.5±5.4）岁。28例人均有冠心病史，其中6人合并陈旧性心肌梗死，4人已行冠脉搭桥术，8人有脑梗塞史，10人有胃溃疡史。服用ASP剂量25mg者5例，50mg者10例，75mg者10例，100mg者3例，服药时间最短一周，最长3年。2~3年8例，1~2年12例，<1年5例，<1月3例，服药总量在350~45375mg。非ASP组94例（出血98次），男63例，女31例，年龄14~82岁，平均年龄（43.5±15.4）岁。
1.2临床表现和特点
两组患者上消化道出血的常见诱因是因为感冒、发热、感染、血尿及精神紧张等。临床表现均以黑便为主，部分患者有呕血。治疗上除ASP组避免使用静脉止血药外，均口服云南白药、静脉给制酸剂、内镜下止血及补充血容量等。两组的临床特点见表1。
注：*P<0.05 ** P<0.01
1.3 胃镜检查
两组采用Olympus GIF240电子胃镜于发病后2~72小时内进行检查，大出血患者在床旁检查。
1.4 统计学方法
两组计数资料，采用卡方检验，P<0.05表明差异有显著性。
2结果
2.1ASP组患者的年龄明显高于非ASP组（P<0.01），出血前ASP组有诱因，
几率也高于非ASP组（分别为57.1%与26.9%，P<0.01）。临床表现方面，两组差异无显著性。但出血消失的时间则是非ASP组短于ASP组，且有统计学差异，见表1.
2.2胃镜检查结果
ASP组以急性胃粘膜病变和胃溃疡表现为主，而非ASP组以十二指肠溃疡表现为主，两组比较有统计学差异，见表2、表3。
注：**P<0.01
3讨论
3.1小剂量阿司匹林致上消化道出血的机制可能与下列因素有关：（1）抑制环
氧化酶—1的活性，减少粘膜前列腺素的生成：（2）抑制血栓素A的合成，从而抑制血小板凝集，诱发出血；（3）异常增多的白三烯及自由基对胃粘膜的毒性作用；（4）消弱胃粘膜屏障，影响上皮细胞的修复功能；（5）减少肝脏凝血酶原的合成；（6）可能在多个环节上协同幽门螺杆菌造成胃粘膜损害而导致上消化道出血；（7）阿司匹林可直接刺激胃肠粘膜导致损害，在胃内pH<3.5时阿司匹林去离子化，具有脂溶性，扩散入粘膜上皮细胞，转化成离子形式，造成胃粘膜损害，在服用阿司匹林数分钟内粘膜上皮表面剥脱，导致粘膜通透性增高，Na+和K+进入细胞内，H+反流进入胃腔，导致粘膜进一步损害[1]。
3.2 临床资料显示，小剂量阿司匹林导致上消化道出血者多发生于老年人，
经多变量分析显示每增加1岁，胃肠道并发症的危险性增加4%，其原因可能是老年人多存在血管硬化，血管弹性差，影响止血，且血浆白蛋白、肝脏血流及肾小球滤过率低，使NsAIh在体内蓄积，增加毒性，干扰凝血机制，使消化性溃疡并发出血的发生率[2]。
3.3 上消化道出血的临床特点
本组资料提示ASP组患者的年龄明显高于非ASP组，平均年龄（64.5±5.4）岁，因为服用ASP的患者绝大多数是老年人，患有高血压、冠心病，部分曾有心脑血管意外病史，而非ASP组以消化性溃疡占多数（78%），平均年龄年龄比较轻（43.5±15.4）。本研究发现，ASP组出血前有诱因的几率高于非ASP组，服用ASP后胃粘膜的屏障功能已经下降，一旦有诱因刺激，机体出现应激反应，胃酸、胃蛋白酶分泌增多，损害胃粘膜而诱发出血，可能是ASP组有诱因概率高的原因。但两组病例数的差异较大，结果可能有些偏差，有待进一步研究证实。此外ASP组止血所需时间较非ASP组长，其原因考虑一方面患者正在服用ASP，抑制了血小板的聚集功能，凝血机制下降；其次ASP组患者年龄较大，胃粘膜的修复功能比对照组差；另一方面ASP组在治疗时避免使用静脉止血药也是该组止血时间长的一个原因，但由于两组病例数差异较大，结论需进一步研究。临床症状无明显特异性，出血前均可出现上腹不适、隐痛、烧心等症状，大部分患者以黑便为主，出血量大时也有呕血。内镜检查显示，服用ASP患者多有不同程度的胃及十二指肠粘膜损伤，表现为：红肿、糜烂、溃疡、出血。48h内急诊胃镜阳性发现率较高，48h以后部分患者未发现出血灶。ASP组胃粘膜病变的发生率高达64.3%，明显高于非ASP组，提示ASP主要会消弱胃粘膜的屏障功能，产生胃粘膜损害（溃疡和急性胃粘膜病变），导致上消化道出血。
3.4 上消化道出血的防治
为防治小剂量阿司匹林所致上消化道出血，在使用过程中应采取以下措施：（1）严格掌握阿司匹林的用药指征，不宜大剂量，长期应用；（2）改变药物剂型，减轻对胃粘膜的直接刺激，使局部毒性作用减轻；（3）长期应用者，应经常检查血象、大便潜血及必要的胃镜检查；（4）消化性溃疡患者慎用阿司匹林，活动期溃疡患者禁用阿司匹林；（5）对有消化性溃疡病史者、酗酒者、高龄者、吸烟者、应用抗凝剂者、应用糖皮质激素者、同时应用两种非甾体类抗炎药物者等高危患者，要进行预防性药物治疗。
预防性药物治疗：米索前列醇已被作为预防溃疡并发症的首选药物，其次质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂（H2RA）作为预防消化性溃疡的次要药物[3]。阿司匹林所致的上消化道出血，止血时间相对延长，治疗要及时，适时输血，为预防血栓形成，治疗上主要采用抑制剂（PPI或H2RA）、胃粘膜保护剂及局部止血药（云南白药、凝血酶），尽量避免使用对全身凝血机制有影响的止血药，以防出现治疗上的矛盾。
参考文献：
[1]罗其秦. 小剂量阿司匹林致上消化道出血的临床分析{J}.江西医学.2000，35（2）：82
[2]许晴晴.小剂量阿司匹林致上消化道出血45例临床分析{J}.贵阳医学院学报：2002：27（2）：143
[3]Rostom A，Well G，Tugwell P，et al. The prevention of chronic NSAIDs induced upper gastrointestinal toxicity：a Cochrane collaboration meta-analysis of randomized controlled trials [J].J Rhematol，2000，27：2203。
论文作者:张德意
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第14期
论文发表时间:2017/10/19
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