（绵阳市人民医院心血管内科 四川 绵阳 621000）
【摘要】 目的：比较卡托普利与雷米普利治疗稳定性冠心病的临床疗效与安全性。方法：42例稳定性冠心病患者采用随机数字表方法随机分为卡托普利组（21例），雷米普利组（21例），治疗6个月，观察综合心血管事件发生率、肱动脉内皮依赖性血管舒张功能和C反应蛋白。结果：卡托普利组综合心血管事件8例（38%），雷米普利组组5例（24%），两组比较差异无统计意义（p=0.059），改善内皮依赖性血管舒张功能、降低C反应蛋白方面雷米普利优于卡托普利（p＞0.05）。结论：雷米普利治疗稳定性冠心病的疗效可能优于卡托普利，但仍需大样本随机对照研究进一步证实。
【关键词】 卡托普利；雷米普利；稳定性冠心病
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）08-0044-02
Comparison the effect of captopril and ramipril for treatment of stable coronary heart disease Ling Yun, Li MengFang, Wang Ling.The People’s Hospital of Mianyang, Sichuan Province,Mianyang 621000, China
【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical efficacy and safety of captopril and ramipril for stable coronary heart disease.Methods:42 cases of patients with stable coronary artery disease, according to the random number table Method:were randomly divided into thecaptopril group (21 cases), ramipril group (21 cases), treatment for 6 months, the primary outcome was total cardiovascular events, and the secondary outcome was FDM and C reaction protein. Results:8 cases ofcaptopril group total cardiovascular events (38%), ramipril group 5 cases (24%), the difference between the two groups had no statistical significance (p=0.059), For FDM and C reaction protein, ramipril were better than captopril (P > 0.05). Conclusion:The effect of ramipril for stable coronary heart disease may be better thancaptopril, but still need large randomized controlled trials to confirm.
【keywords】Captopril;Ramipril;Stable coronary heart disease
前言
稳定性冠心病(stable coronary heart disease, SCHD)是指用力、情绪激动或其他负荷等诱因下（也可自发）反复发作的心肌可逆性缺血、缺氧，也包括急性冠脉综合征的无症状期[1]。冠脉粥样硬化病变始于内膜功能障碍，血管紧张素与缓激肽失衡、炎症因子等多种因素促使内膜细胞凋亡，加速内膜损伤和动脉粥样硬化。很多实验室研究认为血管紧张素转换酶抑制剂可以改善内膜功能，延缓动脉粥样硬化进展[2]。临床研究也进一步证实血管紧张素转换酶抑制剂可以降低心血管事件，改善预后[3]。目前临床上有多种血管紧张素可选择，同类药物是否存在差异？普遍观点认为不同血管紧张素转换酶具有类效应（class effect），认为所有血管紧张素转换酶抑制剂具有共同效应[4]。一些实验室研究通过血管紧张素转换酶抑制剂的结构、代谢、亲和力差异发现不同种药物之间药效学存在差异，但与临床相关性仍缺乏证据[5]。部分临床研究也未得出一致有效的结论[4]。虽然临床指南推荐冠心病合并高血压、EF＜40%、糖尿病、肾脏疾病者，同时指出对射血分数保存的冠心病者临床研究未得出相同结论[1]。目前认为效应不同的证据少，临床选择药物依然存在困难。本研究采用随机对照研究方案比较不同血管紧张素转换酶抑制剂治疗稳定性冠心病的疗效与安全性。
1.材料与方法
1.1 纳入标准与排除标准
纳入2012年至2013年在我院住院治疗的稳定性冠心病患者42例，稳定性冠心病诊断标准参考美国心脏病协会2012年《稳定性冠心病诊疗指南》[4]。纳入标准：①年龄＞50岁；②冠心病符合陈旧性心梗或冠脉造影狭窄＞50%；③心功能EF＞40%，彩超未见左室壁运动异常；⑤药物可耐受，预期可完成随访者。排除标准：①期使用ACEI治疗或有禁忌症者；②近期使用ARB；③过去两月出现不稳定性心绞痛；④需外科治疗的瓣膜疾病；⑤需要血运重建治疗者；⑥严重肝肾功能不全，预计生存期小于5年。
1.2 分组及干预方法
42例稳定性冠心病患者，平均年龄67±12岁，平均收缩血压132±20mmHg，平均舒张压72mmHg，男性32例，女性10例，合并高血压者28例，糖尿病者14例，血脂异常者30例，吸烟史27例，冠心病家族史13例。采用随机数字表法随机分为卡托普利组21例，雷米普利组21例。分组后两组基线资料年龄、性别、血压、合并症、常见危险因素方面差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.3 治疗方法
卡托普利组卡托普利初始剂量12.5mg，每日2次，如能耐受，治疗4周后调整为25mg，每日2次，最大剂量25mg 每日3次；雷米普利组雷米普利初始剂量2.5mg，每日1次，如能耐受，治疗4周后调整为5mg 每日1次，如耐受，最大剂量10mg 每日1次。治疗中如血压出现波动，由治疗小组根据个体情况进行适当调整，基础治疗按指南建议方案进行。
1.4 结局指标与随访
主要结局指标为综合心血管事件发生率，包括因心血管原因致死，非致死性心肌梗死和不稳定性心绞痛，需血运重建治疗，卒中。次要结局指标为血管内皮功能和C反应蛋白。采用血管外超声法检测肱动脉内皮依赖性血管舒张功能（FDM）。此外还有不良反应事件。两组随访6个月，分别于治疗前、治疗后3月、6月测量结局指标。
1.5 统计分析
组间比较计量资料采用t检验，分类资料采用卡方检查，检验水准α=0.05，p＜0.05为差异有统计学意义。所有统计分析均采用SAS9.0版本进行数据分析。失访病例采用意向性分析。
2.结果
共40人完成随访，失访率4.8%。托普利组失访2例，原因不能耐受干咳终止治疗；雷米普利组失访1例，原因失去联系。
2.1 临床疗效比较
卡托普利组综合心血管事件8例（38%），雷米普利组组5例（24%），两组比较差异无统计意义（p=0.059）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肱动脉内皮依赖性血管舒张功能方面，治疗前两组分别为2.8±1.6%和3.1±1.8%；治疗6月后卡托普利组4.2±2.8%，雷米普利组5.8±1.9%，两组比较差异有统计学意义（p=0.04），雷米普利组对内皮功能FDM改善由于卡托普利组。C反应蛋白治疗前两组分别为4.6±1.2mg/L和4.8±1.4mg/L。治疗6个月后卡托普利组为3.6±1.1mg/L，雷米普利组组2.8±1.5mg/L，两组比较差异有统计学意义（p=0.02），雷米普利组降低C反应蛋白作用优于卡托普利。
2.2 不良反应
两组未观察到严重不良反应事件，干咳卡托普利组4例，雷米普利组3例，头晕卡托普利组2例，雷米普利组1例，无神经血管性水肿。两组不良反应事件比较差异无统计学意义。
3.讨论
本研究采用随机对照研究方法比较卡托普利与雷米普利治疗稳定性冠心病的临床疗效与安全性，研究结果显示两组综合心血管事件比较差异无统计学意义，但在改善内皮依赖性血管舒张功能、降低C反应蛋白方面雷米普利优于卡托普利。
血管紧张素转换酶抑制剂是临床广泛应用的一线抗高血压药物，除降压作用外，还可延缓心肌重构和动脉粥样硬化，系统评价或Meta分析显示ACEI类药物对高血压、冠心病、糖尿病、心肌梗死等心血管高危人群可降低心室容积、室壁厚度和心血管死亡率，改善运动耐量和心功能[6]。有研究认为血管紧张素转换酶抑制剂的临床收益并非单独来自降压，其作用于内皮细胞，控制其凋亡，防止动脉粥样硬化进展，从而降低心血管事件风险[7]。
目前临床上有多种血管紧张素可选择，普遍观点认为所有血管紧张素转换酶抑制剂具有类似效应。一些实验室研究通过血管紧张素转换酶抑制剂的结构、代谢、亲和力差异发现不同种药物之间药效学存在差异[8]，但与临床相关性仍缺乏证据。部分临床研究也未得出一致有效的结论。本研究选择的卡托普利为含巯基类，雷米普利为含羧基类，后者脂溶性较卡托普利好，实验室研究认为含羧基类的血管紧张素转换酶抑制剂较巯基类在控制内皮调亡、减少炎症反应方面由于巯基类[9]。本研究结果也显示雷米普利在改善内皮细胞功能、降低C反应蛋白优于卡托普利，与其结果相似。Louise Pilote等采用COX比例风险回归模型分析比较不同ACEI类药物治疗老年性心肌梗死和心衰患者的疗效，研究结果认为雷米普利对老年性心肌梗死和心衰患者较其他ACEI类药物疗效更好[8]。本研究显示综合心血管事件方面，两组比较差异无统计意义，可能与随访时间短、样本量少，结局事件发生率较低，检验效能不足有关。综上所述，不同血管紧张素转换酶抑制剂的疗效在某些亚组人群中疗效可能存在差异，但需要大样本随机对照研究进一步证实。
【参考文献】
[1] Task Force M, Montalescot G, Sechtem U, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology [J]. European heart journal, 2013, 34(38): 2949-3003.
[2] Ferrari R, Fox K. Insight into the mode of action of ACE inhibition in coronary artery disease: the ultimate 'EUROPA' story [J]. Drugs, 2009, 69(3): 265-77.
[3] Fox KM, Investigators EUtOrocewPiscAd. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study) [J]. Lancet, 2003, 362(9386): 782-8.
[4] Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons [J]. Circulation, 2012, 126(25): 3097-137.
[5] Pilote L, Abrahamowicz M, Eisenberg M, et al. Effect of different angiotensin-converting-enzyme inhibitors on mortality among elderly patients with congestive heart failure [J]. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 2008, 178(10): 1303-11.
[6] Danchin N, Cucherat M, Thuillez C, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with coronary artery disease and absence of heart failure or left ventricular systolic dysfunction: an overview of long-term randomized controlled trials [J]. Archives of internal medicine, 2006, 166(7): 787-96.
[7] Ceconi C, Francolini G, Bastianon D, et al. Differences in the effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors on the rate of endothelial cell apoptosis: in vitro and in vivo studies [J]. Cardiovascular drugs and therapy / sponsored by the International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy, 2007, 21(6): 423-9.
[8] Pilote L, Abrahamowicz M, Rodrigues E, et al. Mortality rates in elderly patients who take different angiotensin-converting enzyme inhibitors after acute myocardial infarction: a class effect? [J]. Annals of internal medicine, 2004, 141(2): 102-12.
[9] Tu K, Mamdani M, Kopp A, et al. Comparison of angiotensin-converting enzyme inhibitors in the treatment of congestive heart failure [J]. The American journal of cardiology, 2005, 95(2): 283-6.
论文作者:凌云(通迅作者),李梦芳,王凌
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第8期供稿
论文发表时间:2015/7/1
标签：卡托普利论文; 普利论文; 冠心病论文; 血管论文; 内皮论文; 心血管论文; 差异论文; 《医药前沿》2015年第8期供稿论文;