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纪宏改
郧西县人民医院 湖北 十堰 ４４２６００
【摘要】 青光眼是全球公认的不可逆的致盲眼科疾病,随着其病情进展,患者出现眼压升高、视神经节细胞及轴突丢失、视野缺损逐渐扩大等症状.为控制眼内压,保护视功能,目前临床上对药物不能控制的眼压升高或药物不耐受的青光眼患者进行手术治疗.目前临床上已有多种手术治疗方案来控制青光眼进一步恶化,更先进的手术技术也正在开发过程中.本文就目前国内外青光眼手术治疗最新进展进行概述,为进一步提高青光眼手术治疗技术提供依据和参考. 【关键词】 青光眼; 手术治疗; 个体化; 综述文献【中图分类号】R７７９【文献标识码】A 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－００９３－０２
青光眼是世界公认的三大致盲眼科疾病之一[１],通常因眼内压力持续升高导致眼球、视神经节及周围组织损伤,严重威胁视觉健康[２].该病多发于年龄＞４５岁的人群,临床上对药物治疗疗效不理想的青光眼患者,多数采用手术方式进行治疗.随着医学技术发展,青光眼手术技术越来越“精准化”、手术方案越来越“个体化”,新型手术技术不断涌现而出,眼内微创术、无滤过泡手术及房水引流物植入术均取得了一定的进展,为患者提供了更多的手术方案. 现将青光眼手术治疗发展情况概述如下:
１ 外引流手术１．１ 改良的小梁切除术小梁切除手术(trabeculectomy)是建立一个永久性的中度隆起、无瘢痕形成的滤过泡,将房水由巩膜引流至结膜下的防护性滤过术[３].近年来此类手术的研究重点主要立足于防止滤过泡术后出现瘢痕化[４].在Awai－Kasaoka 等[５]发现,切除深层巩膜瓣后,将抗瘢痕、抗黏附药物置入减压腔内,可使青光眼术后并发症发生率和复发率显著降低.Sahiner等[６]的研究显示,在体外浸有丝裂霉素c的聚甲基丙烯酸－２－羟乙酯药膜完全释放其所载的药物大约需要７－１４d,在动物体内完全释放则可以延长至３个月,这使得在术后保持延长抗瘢痕药物给药时间及给药浓度成为可能.雷蕾[７]将丝裂霉素C应用于深层巩膜切除术中,发现联合丝裂霉素c进行治疗青光眼,能有效抑制成纤维细胞增生,患者术后视野变窄发生率显著下降,术后患者视功能更好的恢复.
１．２ Ex－Press微型引流钉植入术形似“铆钉”的中空不锈钢引流装置,一端置于前房,一端置于巩膜瓣下方,其功能是将房水由前房引流至结膜下腔,属滤过泡依赖型外引流手术[８]. 一般适用于眼压波动于１０~１３mmHg、用药疗效差、结膜无瘢痕的中、重度开角型青光眼患者.Kanner等的研究[９]对２３１眼青光眼患者实施单纯Ex－PRESS手术,随访三年,成功率为９４．８％;对１１４例青光眼伴白内障患者实施Ex－PRESS联合白内障超声乳化术,随访三年,成功率为９５．６％ .DeJong 等[１０]对行Ex－Press微型引流钉植入术与小梁切除术疗效进行了对比,研究显示,术后一年Ex－Press组成功率８６．８％ ,小梁切除组成功率６１．５％;术后三年Ex－Press组成功率６６．７％,小梁切除组成功率４１．０％;术后五年两组成功率无差异;说明Ex－Press微型引流钉植入术,术后早期能帮助患者较好的维持眼压水平. １．３ 小梁网微型分流装置Eyepass及iStent 小梁切除术作结膜瓣和巩膜瓣成功后,打开Sehlemm 管外壁,将材质为硅胶的“Y”形Eyepass、iStent引流管两臂插入Sehlemm 管,穿刺巩膜瓣下行前房,把引流管另一端插进前房,其功能是通过增加房水引流降低眼压[１１].此类手术优势在于手术切口小,避免了滤过泡形成,并发症发生率较低,能够较好的保留结膜完整性.不足是目前此类手术仅适于原发性开角型青光眼.
２ 外引流手术２．１ Schlemm 管成形术该术式源于粘小管切开术,属非穿透性小梁手术,通过扩张Schlemm 管内径,增加房水自然流出.适用于眼压波动于１３~１６mmHg、结膜无瘢痕、对青光眼药物敏感的患者,术后有低眼压、感染风险的患者也可选择该手术.手术时,用特制的微导管引导一个环形的、不可吸收的Prolene缝线通过Schlemm 管[１２],对Schlemm＇s管进行３６０度扩张[１３].从超声生物显微镜可见,由于缝线张力作用于在小梁网上,对Schlemm＇s管内径进行张力维持,使得其内径增大. 该手术的优点是通过增大Schlemm 管引流减低眼压,更安全、有效;缺点是Schlemm 管中置入的Prolene缝线后期可能存在并发症,如脱出[１４].
２．２ 准分子激光小梁切开术行透明角膜切口,借助显微内窥镜或房角镜,应用准分子激光破坏小梁网上局部结构,使其形成小孔,沟通前房和Schlemm 管的一种新型微创手术.适用于眼压波动于１６~２０mmHg、结膜有瘢痕、术后有眼压低、感染风险的患者. 该术式的优点是不需结膜切除,就能有效降低眼压,减少了抗青光眼药物的使用;且该手术属于消融手术,无热损伤,联合晶状体超声乳化手术治疗青光眼疗效更好[１５－１６].缺点是房水引流量受限于小梁网上开口面积,如开口纤维化闭合,则会影响引流效果.
２．３ 内路小梁切开术通过在一定范围内小梁网和Schlemm 管内壁组织进行切开及消融,促进房水引流直接进入Schlemm 管.适用于眼压波动于１５~１７mmHg,对青光眼药物敏感、结膜有瘢痕的轻、中度开角型青光眼.Minckler等[１７]对７３８例青光眼患者进行了单纯内路小梁切开术,术后患者内眼压平均下降３５％;对３６６例青光眼合并白内障患者进行了内路小梁切开联合超声乳化手术,术后患者内眼压平均下降２０％,研究结果显示两种手术方式能使内眼压得到有效控制并降低药物使用量.其优点是操作方法简单,并发症较少,眼压降低疗效好;缺点是部分青光眼患者不能选择此类手,如术房角结构不清、角膜混浊的患者.Francis等[１８]通过共聚焦显微镜对２０例内路小梁切开术的患者的组织病理进行观察分析得出结论,内路小梁切开术后小梁网的虽然部分破坏,但其深部组织并无明显热损伤,说明此类手术破坏性非常小.
３ 减少房水分泌手术内窥镜下激光睫状体光凝术(endoscopiccycl０phot０coagu１ation,ECP):在显微内窥镜直视下,利用激光破坏睫状体突,尤其是非色素上皮细胞[１９],提供减少房水分泌降低眼内压的手术方法.适用于传统滤过性手术失败的闭角型青光眼、难治性青光眼和虹膜高褶型青光眼[２０].Francis[２１]等研究显示,２５例平均眼压２４．０２mmHg的难治性青光眼患者,行内窥镜下激光睫状体光凝术１２ 个月后,平均眼压降至１５．３６mmHg;使用的降眼压药物种类也有所减少.该手术的优点是在内窥镜直视下进行手术,使得手术更加精准,对睫状体破坏较少,保持了睫状体基质的完整性及睫状突大部分结构,仅部分小血管闭塞,有利于避免眼球萎缩、术后炎症和低眼压的风险;但该手术属于破坏性手术,仍有发生感染的风险.
４ 展望综上所述,目前青光眼治疗手术方式主要包括:内引流手术、外引流手术和减少房水分泌手术.随着医学发展,青光眼手术方式、技术、设备及并发症的处理上都有了巨大的更新和改进,青光眼手术原则是有效降低眼压、创伤小、成本低廉和并发症少.目前公认的降低眼压的手术治疗方案是传统小梁切除术,但对青光眼患者进行治疗时,必须对患者的诊断、疾病类型、分期、手术史、长期用药史、是否存在瘢痕组织以及经济条件等进行综合评估,选择最佳的手术方案,为患者制定科学、高效的“个体化”手术方案.目前,尽管青光眼还不能完全根治,但青光眼手术治疗方案越来越多样化,有的处于动物试验研究阶段,有的正初步运用于临床,期待更多的治疗技术能帮助青光眼患者去除病痛,促进防盲治盲工作在我国更好、更快的开展.
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论文作者:纪宏改
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/24
标签：青光眼论文; 眼压论文; 手术论文; 小梁论文; 患者论文; 术后论文; 巩膜论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;