关键词：医保欺诈；打击；基金安全；维护
[中图分类号]R197.1 [文献标识码]A [文章编号]1439-3768-（2019）-1-WT
随着当前社会体制不断完善，相应的医保制度也渐趋完整，各种服务方式也越来越先进，紧随时代发展潮流，群众可以持卡就医，而且给群众提供了极大的便利，参保群众也在逐渐增多。然而，部分非法分子却千方百计的钻制度的空子，经常进行医保欺诈行为，以求能够获得相应的基金。这给民众的财产安全带来了极大的隐患，因此，相关部门必须要不断增强打击医保欺诈力度，保证基金安全。
1 医保欺诈问题简述
医保欺诈行为不仅是我国特有的问题，它是全球都面临的严峻问题，各国政府对此极其重视。尤其美国政府在上世纪就已经深入探索，以求能够从根本上解决医保欺诈问题，维护基金安全，而且已经获得了相应的成效。现阶段，我国政府部门已经构建了较为完善的法律制度，并且在一定程度上减少了财产的损失。
2 医保欺诈的特征
2.1 医保欺诈作案人员较多
通过相应的调查数据表明，作案人员众多，他们从事着各种各样的职业，包括病患、医生以及医保办内部人员等。甚至部分医保欺诈案件是通过内外勾结、狼狈为奸来进行的，医保欺诈案件，部分是单人犯案，也有组团犯案。对国内医保欺诈行为的调查可见，普通药店以及大型医院都有出现，甚至一些法人自己参与组织作案，诈取的资金额度极大，参与的人员较多。
2.2 作案手法不一
随着时间的推移，医保欺诈参与人员也在不断的改变犯案手法，出现了种类繁多的作案手段。
病患常用的作案手法
通常，病患的医保欺诈主要是对别人医保卡进行伪造，并且顶替就医。病因作假犯案，无病装病开药，进而倒卖药品。另外，部分人员对票据进行仿制向相关部门报销。
用人单位常用的作案手法
部分单位对劳动关系进行虚构，让不合条件的相关人员参保、缴费。从费用缴纳上作假，谎报员工数量，谎报缴费工资。
医保经办机构及相关人员的常用欺诈手段
部分医保办给超保年龄以及虚假身份的相关人员提供参保手续。另外，医保办还通过对参与医疗保险的相关人员的资料进行篡改，和伪造。在办理医保手续不齐的状况下支付基金，非法增加付费项目，骗取基金。
药店的常见作案手法
通过药药互换和物药互换，以及给参与医疗保险的相关人员提供刷卡套现服务。
医疗机构和医护人员的常用欺诈手段
制作虚假的医疗资料，私自伪造药方和检查报告单，伪造诊断说明书。床位造假，虚报床位等。
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3 医保欺诈的治理措施
3.1建立健全法律法规
为了使得医保欺诈行为能够从根本上被遏制，我国政府机构制定了相应的法律法规来严打医保欺诈行为，对犯案者追究刑事责任，并且量刑处理。对医保欺诈的打击工作并不是局限于对作案行为的打击，首要工作任务就是为参与医疗保险的民众挽回财产损失。现阶段，部分地区存在医保欺诈案件侦破以后却难以追回基金的问题，因此，必须要通过法律来对不当之处进行追回，保证单位及个人不得私自瓜分追回的基金。
3.2提升技术方法
要想使得医保欺诈问题得到有效解决，就必须要对欺诈行为进行识别。若仅仅依赖于传统的方法很难分辨欺诈行为，更加不可能实现精确、量化的分析。我国各个地区纷纷开始应用先进的信息技术来对医保服务进行有效监督和控制，通过智能化技术对报销单进行一一审核。此外，通过对医保办全方位的智能化监控，能够在一定程度上减少了医保欺诈案件发生几率。不仅如此，还需要对相应的典型案例进行整合和分析总结，然后有针对性地对监控方式加以改进，不断强化对欺诈行为的识别功能。另外，为了使得医保欺诈行为被很好的限制，各个部门必须要积极进行信息共享、相互协作、严打严抓。当前，我国移动互联网飞速发展，“互联网+”、大数据等技术已广泛运用于各行各业，带来深刻的社会变革。我市社保系统信息化建设拥有较好的基础，应在此基础上进一步完善数据标准、深化技术手段开发，适时引入大数据分析技术，逐步建立以“事前提醒、事中控制、事后审核”为目标的医保监控信息系统，打破人力不足和手段传统的限制，实现医疗服务的全过程、实时化、自动化监控。
3.3强化部门合作
各个部门还需要进行积极合作，通过相互协调配合，一道为打击医保欺诈行为作出努力，还要结合前沿的信息技术对医疗费用的申报进行严格的审核，加强对内部人员的管理。另外，对医保基金监控的机构必须要严格履行自身的职责，加大查处和打击力度，严格落实行政惩罚，并且及时的反馈给公安部门以及卫生部门。医保管理机构还需要严格按照相关制度进行行政管理，提前就要做好预案，从根本上杜绝医保欺诈的行为出现。各个部门包括公安部门、卫生部门、监管部门等之间的相互合作、积极配合，构建联合查处机制，进而才能够使得反医保欺诈工作能够取得长期效果，一旦发现有可以行为，及时向公安机构反馈，然后公安机关进行侦查和取证。
3.4诚信体系建设
借助于不同的方法，对社会保险法以及相应的刑罚进行宣传，提高参保人员的法律意识，做诚实守法公民，并且向参保人员宣传医保欺诈行为的危害，进而使得全体民众积极参与对医保欺诈的打击。另外，对医保机构构建诚信体系，规范相关人员的行为。
3.5宣传和舆论监督
社会舆论监督是法律制度不可或缺的重要补充，能够让违规者无所遁形，形成强大威慑。因此，一是要加强正面宣传，通过报纸、电视、新媒体及宣传栏、宣传手册等各类方式，开展医保政策宣传，强化定点单位和参保群众遵纪守法、维护基金安全的意识。二是要加强舆论监督。通过定期通报反面案例，组建“医保市民观察团”、建立举报奖励制度等方式，引入社会舆论监督力量，有效弥补行政监管手段的不足，为医保基金拉上一层“社会防护网”。
总结：
总之，医保欺诈案件在全世界范围内都普遍存在。其中参与
医保欺诈作案人员较多，作案手法种类繁多，并且作案人员分布范围较为广泛，包括病患、用人单位和医保经办机构及相关人员，此外药店和医疗机构以及医护人员都可能存在医保欺诈行为，针对此积极制定相应的防范措施，建立健全法律法规，提升技术方法，强化部门合作等，最大限度提高医保基金的安全，真正守好百姓的“救命钱”！
参考文献：
[1]唐霁松. 打击医保欺诈, 维护基金安全[J]. 中国医疗保险, 2018, No.116(05):15-17.
[2]娄宇. 规制基本医保支付欺诈行为的思考[J]. 中国医疗保险, 2018, No.116(05):18-20.
[3]张敏. 定点医药机构欺诈行为法律责任研究[D].
论文作者:顾莺
论文发表刊物:《药物与人》2019年5月
论文发表时间:2019/7/19
标签：医保论文; 人员论文; 基金论文; 欺诈行为论文; 参保论文; 医疗保险论文; 手法论文; 《药物与人》2019年5月论文;