刘晓梅 王艳春 杨震
（昆明市儿童医院感染科 云南 昆明 650034）
【摘要】 目的：探讨儿童重症手足口病临床特点及危险因素。方法：回顾性分析2013年5月至7月收治的150例确诊重症手足口病患儿的临床资料。结果：150例患儿中，男88例，女62例，<1岁9例，1～2岁51例，2～5岁83例，<3岁113例，>5岁7例，均出现皮疹、发热（100%），精神差100%，易惊91例（95.1%），嗜睡105例（70%），呕吐79例（52.7%）,肢体震颤51例（34%），肢端凉78例（52%）。呼吸急促或节律不整32例（20%），心率快62例（41.3%），血压高72例（48%）。白细胞>12×109/L,42例（28%），146例患儿行脑脊液检查，白细胞增高143例（97.9%），X线胸片示单双侧肺野点片状阴影38例(25.3%),149例行脑电图检查，异常99例（68.8%），113例头颅CT检查：脑沟回增宽、加深（53.9%）。粪便病原学检查示肠道病毒71型118例（78.6%）。其他肠道病毒阳性25例（16%），阴性7例（4%）。临床治愈148例，机械通气治疗3例，死亡2例。结论：<3岁、肠道病毒71型感染、持续发热、呕吐、易惊、嗜睡、肢端凉、血压高、心率快、呼吸浅促或节律不整是本组重症手足口病患儿的临床特点，是手足口病重症的危险因素。及早识别重症手足口病患儿，早期积极干预治疗，控制血压，适时予机械通气治疗是抢救成功的关键。
【关键词】 重症手足口病；肠道病毒71型
【中图分类号】R720.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）19-0062-02
手足口病是由多种肠道病毒感染引起的常见传染病之一。肠道病毒71型（EV71）和柯萨奇病毒16型（CoXA16）是本病的主要致病病原。手足口病表现为发热和手、足、臀、膝等部位皮疹，口腔黏膜见疱疹或溃疡，大多预后良好。少数患儿可并发无菌性脑炎、脑膜炎、急性迟缓性麻痹等。部分患儿病情进展迅速，最终发生神经源性肺水肿、肺出血，病死率极高[1]。现将我院2013年5月至2013年7月收治的重症手足口病患儿临床资料总结分析，报道如下。
1.对象与方法
1.1 研究对象
2013年5月1日至2013年7月31日昆明市儿童医院感染科收治的重症手足口病患儿150例。
1.2 诊断标准
150例患儿均符合卫生部制定的《手足口病诊疗指南（2010年版）重症手足口病的诊断标准[2]。
1.3 研究方法
采用回顾性分析方法对150例重症患儿的临床资料进行分析，包括1）发病年龄、性别。2）发热、皮疹、神经系统症状、体征、血压、心率、呼吸。3）辅助检查：外周血白细胞、血糖、脑脊液白细胞数、脑脊液蛋白定量、X线胸片、脑电图、头颅CT。4）治疗和转归：①临床治愈：皮疹、发热及神经系统症状消失，血生化指标正常。②好转：皮疹、发热症状消失，血生化指标正常，部分神经系统症状及体征未回复正常。③未愈：经治疗无自主呼吸、不能脱机或死亡。
1.4 统计方法
采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例（%）表示。
2.结果
2.1 性别、年龄分布
重症手足口病患儿共150例，其中男88例，女62例，男女比为1.41:1，发病年龄最小5月，最大7岁，其中<1岁9例，1～2岁51例，2～5岁83例<3岁113例，>5岁7例。
2.2 临床表现
2.2.1发热及皮疹情况 发热150例（100%），持续时间2～14天，其中<3天6例，-7天，124例，>7天20例；发热程度37.5～38℃ 2例，-39℃ 57例，>39℃91例。皮疹分布：手足皮疹150例（100%），伴口腔溃疡144例（96%）。
2.2.2神经系统症状、体征、呼吸、心率、血压 150例患儿精神差100%，易惊91例（95.1%），嗜睡105例（70%），呕吐79例（52.7%）,肢体震颤51例（34%），抽搐6例（4%肢端凉78例（52%）。呼吸急促或节律不整32例（20%），心率快62例（41.3%），血压高72例（48%）。肺出血3例，右下肢瘫痪2例。
2.3 辅助检查
2.3.1实验室检查 （1)血常规：WBC（3.63±29.25）×109/L,平均9.98±3.92×109/L,WBC>12×109/L,42例（28%）。血糖2.77～23.89mmol/l，其中大于8.3mml/L 11例。（2）脑脊液：150例患儿中146例于入院24H内完成脑脊液检查，外观清亮，脑脊液培养均阴性。脑脊液白细胞数（2-705）×10^6/L,脑脊液蛋白0.02～1.48g/L，脑脊液葡萄糖、氯化物正常。
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2.3.2影像学检查 X线胸片示正常或双肺纹理增粗109例（72.6%），单双侧肺野点片状阴影38例(25.3%),3例示双肺下野片状渗出（2%）。149例行脑电图检查，异常99例（68.8%），113例头颅CT检查：脑沟回增宽、加深（53.9%）。
2.3.4病原学检查结果 粪便病原学检查示肠道病毒71型118例（78.6%）。其他肠道病毒阳性25例（16%），阴性7例（4%）。
2.4 治疗
2.4.1一般治疗 （1）热毒宁0.6～0.8ml/(Kg·d),疗程5～7天。（2）地塞米松0.3～0.5mg/(kg·d)静脉滴注3天，之后渐减量。(3)脱水降颅压：甘露醇0.5～1.0g/(kg·次）。每6小时一次，逐渐减停。必要时联用人血白蛋白0.4g/(kg·d)，及呋塞米1mg/(kg·次）。（4）危重型加用静脉注射人免疫球蛋白1.0g/(kg·d),疗程2天。（5）心率快者予米力农0.25～0.5ug/（kg·min），疗程1～3天（6)高血压患儿予：酚妥拉明5～20ug/kg.min，如血压仍高，改为硝普钠1～8ug/（kg·min）。（7）其他治疗：吸氧、降温、控制液量及输液速度。予呼吸机辅助通气治疗患儿加用抗生素。
2.4.2呼吸支持 3例予呼吸机辅助通气，呼吸机初始模式为CMV，参数设置PIP20～25cmH2O,PEEP8～10cmH2O潮气量6～10ml/kg，呼吸频率25～30次/分，氧浓度50～100%。
2.5 转归
150例患儿，治愈146例，好转2例，下肢瘫2例，出院随访3月，肌力恢复至Ⅴ级。死亡2例。
3.讨论
手足口病自2008年以来在我国发病率逐年上升，死亡率亦高。EV71是引起重症手足口病的主要病原。EV71是一种高度嗜神经病毒[3]，感染后出现中枢神经系统受累的表现，多发生于5岁以下儿童，特别是1～3岁幼儿发病率最高[4]，且易于累及脑干。本组资料显示年龄小于3岁（75%）、高热、精神差、易惊、呕吐、肢抖、心率快、呼吸急促或节律不规整、血压高、肢端凉、EV71感染是重症手足口病的危险因素与国内文献研究一致[5]。
临床上将EV71感染分为5期：（1）手足口出疹期（2）中枢神经系统受累期；（3）心肺功能衰竭前期；（4）心肺功能衰竭期；（5）恢复期[6]。进入第2期即为重症手足口病，进入第3期则为重症手足口病危重型。一旦进入第3期患儿预后较为凶险，故及时正确判断疾病进程、及时有效的治疗是降低病死率的关键。本组病例150例，有146例患儿在入院24小时内行脑脊液检查，白细胞增高143例（97.9%），149例行脑电图检查，异常99例（68.8%），因此对于有中枢神经系统受累表现的患儿尽早完善脑脊液检查是确诊重症手足口病的关键。一经确诊，立即采取脱水、降颅压的治疗，同时密切观察患儿的心率、呼吸、血压和肢端循环。
文献报道导致EV71感染重症手足口病患儿死亡的原因为神经源性肺水肿（neuogenic pulmonary edema,NPE）。目前对神经源性肺水肿的发病机制不甚明了。交感神经-肾上腺髓质系统过度兴奋是NPE发生的可能原因之一，有人称之为儿茶酚胺风暴，即大量的儿茶酚胺类中枢交感神经递质释放，使全身血管收缩，大量的血液转移至低阻的肺循环中，形成肺循环的相对灌注过多。肺循环严重高压，一方面导致压力性肺水肿，另一方脸由于冲击伤的作用，损伤肺毛细血管内皮细胞连接，使毛细血管通透性增加，导致大量血浆蛋白外渗，引起肺水肿[7]。
这一理论与本组病例中观察到的危重型患儿有肢端凉，血压增高相符，因此在抗病毒、脱水降颅压的同时，对此类患儿予酚妥拉明或硝普钠积极控制血压，扩张外周血管，减少肺循环压力，可避免肺水肿进行性加重。本组患儿中X线胸片见渗出者有38例，仅3例肺出血患儿予机械通气治疗，其余患儿在上述治疗下均治愈出院。
近年来有研究认为“细胞因子风暴”在EV71感染并发神经源性肺水肿中起着重要的作用[7]。IVIG能有效地抑制炎症的发生，Wang等[8]对22例EV71感染并发NPE的患儿应用IVIG 12-24H内进行监测，结果发现，应用IVIG后患儿IFN-γ、IL-6、IL-8、IL-13、IL-10的血浆水平明显下降。对于第3期的患儿予丙种球蛋白冲击治疗可以起到一定的阻断病情的作用[1]。本组病程处于第3期的患儿均予静脉丙种球蛋白治疗。
综上所述，重症手足口病多发生于3岁以下儿童，对于高热、易惊、呕吐、嗜睡的患儿要尽早完善脑脊液检查，同时治疗中关注以下4点：1）积极脱水，降颅压，必要时加用人血白蛋白。2）予静脉丙种球蛋白冲击治疗抗炎。3）控制高血压，减轻肺水肿。4)适时机械通气治疗。
【参考文献】
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[5]赵顺英，李兴旺，江载芳.关注小儿重症肠道病毒71型感染.中华儿科杂志，2008,46（6）：401-403.
[6]中华人民共和国卫生部.肠道病毒（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）［EB/OL］2011（2011-04-29)［2011-11-14］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles///business/cmsresources/mohyzs/cmsrsdocument/doc1994.doc
[7]张新颖，王玉林.EV71感染并发神经源性肺水肿的研究现状.国际儿科学杂志，2010,37（9）：466-468.
[8] Wang SM,Lei HY，Huang MC,et al.Modulation of cytokine production by intravenous immunoglobulin in patients with enterovirus 71-associated brainstem encephalitis.［J］.Clin Virol,2006,37(1):47-52.
论文作者:刘晓梅,王艳春,杨震
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第19期
论文发表时间:2016/7/25
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