浦东新区书院社区卫生服务中心 上海 201304
【摘 要】消化性溃疡（Peptic ulcer，PU）是全球性常见病，包括胃溃疡（Gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（Duodenal ulcer，DU），两者之比约为3∶1［1］。20世纪70年代以来，西方国家DU的发病率明显下降，中国则呈逐年增加的趋势［2］。我国PU的检出率约为10.3%～32.6%［3］，其中DU占70.7%。DU易反复发作，给患者带来身心痛苦。男性青壮年的发病率较高，约有50%的患者会可能发生癌变，临床表现为呕血和黑便，同时还可能伴有血容量减少引起的周围循环衰竭，甚至严重时可能导致失血性休克而危及患者生命，因此需要早期积极的治疗［4］。上消化道出血的患者病情变化快，对患者采取及时的治疗和密切的护理观察是促使病情好转的关键因素。我科于2015年8月2日收治1例十二指肠球部溃疡伴出血的患者。现将护理体会报道如下。
【关键词】十二指肠溃疡出血；护理
【中图分类号】R574.51【文献标志码】A【文章编号】2096-0867（2016）-06-183-02
1 临床资料
1.1一般资料 患者男性，44岁，2015.08.02因“黑便四天”入院，疾病初期于急诊就诊，予奥美拉唑抑酸、蛇毒止血等治疗，为求进一步治疗，诊断：“上消化道出血”收治入消化内科，体格检查：T：37.1℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：126/74mmHg，神清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。全腹软，无压痛，无反跳痛，中下腹可触及一约20×15cm包块，质硬，活动度差，肝肋下未及，肝区、双肾区无叩痛，脾肋下不及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢不肿。入院期间主要辅助检查结果：7.30粪常规颜色柏油样，隐血实验﹢；白细胞15.55×109/L，中心粒细胞13.2×109/L，中心细胞比值84.9%，淋巴细胞比值9.7%，红细胞计数2.99/L，血红蛋白84g/L，红细胞压积27.61/L，血小板计数312×109/L；谷草转氨酶85u/L，葡萄糖8.4mmol/L，尿素氮18.93 mmol/L，肌酐70.42u mmol/L，D-二聚体2.75。7.31白细胞5.97×109/L，中心粒细胞3.99×109/L，中心细胞比值66.8%，红细胞计数2.21/L，血红蛋白63g/L，红细胞压积21/L，血小板计数232×109/L；8.2血红蛋白29g/L↓，白球比例1.04↓，直接胆红素8.0 u mmol/L↑，高密度脂蛋白0.59 mmol/L↓，载脂蛋白-Al0.84g/L↓，前白蛋白133g/L↓，血常规检验报告：部分凝血酶原54.3sec↑。
1.2 治疗与转归 患者入科后予以内护Ⅰ级，陪客一人，监测血压，流质饮食，卧床休息；完善各项相关检查，进一步检查三大常规，肝肾功能，肿瘤指标以了解病情；予以抑酸护胃（兰索拉唑）止血（蛇毒血凝酶）等对症支持治疗。入院后第3天解黑便2次，呈柏油样，患者稍感头晕，予以复查血常规Hb65 g/L，予以埃索拉唑抑酸护胃和输注红细胞悬液2单位，血浆200ml。第4天患者血压偏低，血常规Hb65 g/L，输注红细胞悬液1单位，饮食改为禁食。第5天大便未解，血常规Hb60g/L，输注红细胞悬液1单位以纠正贫血。于下午14：24分患者血压94/64mmHg，予以加强补液和琥珀酰明胶补液支持治疗。16：51患者行胃镜检查，见十二指肠球部下壁有一约0.4cm的溃疡，低平，血管暴露，活动性渗血，周围充血水肿，内镜粘膜下注射生理盐水+肾上腺素（1：10000）4ml，局部肿胀发白，出血停止。诊断为十二指肠球部溃疡（活动期），ForrestⅠb期，内镜下注射止血术。第7天Holter提示患者平均心率93bpm；最小67bpm，最大124bpm，发生于11：14，房性早搏1个。止血术后患者血压正常，神志清楚，安全返回病房后患者APTT55sec，血液科会诊后予以凝血因子VⅠⅠⅠ因子400u静滴Bid×3天，3天后减至400uQd，复查大便隐血实验，明确无出血后，停用凝血因子。第8天患者解黑便一次，血常规提示Hb60 g/L，输注红细胞悬液1单位以纠正贫血。第9天大便未解，晨血压104/66mmHg，HR103 bpm，率齐，继续抑酸止血治疗。第9天患者血压111/64mmHg，HR94 bpm，率齐，头晕好转，病情稳定。该患者经积极治疗和护理后于第18天生命体征平稳，黑便消失，大便色黄，质软，无头晕头痛。第20天大便隐血实验阴性，于第22天出院。
2 护理
2.1 对症护理 处于出血期的患者应绝对卧床休息直至出血停止。头偏向一侧，利于患者呕吐，保持呼吸道通畅及时清除呼吸道血凝块，必要时准备吸引器通知医生行气管插管。心电监测监测生命体征，迅速建立两条静脉通道以补充血容量。大出血时应抽血验血做血红蛋白、血氨和尿素氮等的测定［5］。及时配血和备血。做好患者的解释工作，帮助其消除紧张、恐惧心理，一旦发现病情，立即通知医师。
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2.2 病情观察
2.2.1 生命体征监测，预防失血性休克 对大出血的患者，每15~30分钟测1次脉搏和血压。当患者出现头晕、脉速、乏力表示出血量在400ml以上；如收缩压低于80mmHg且脉压小，提示出血量在1500ml以上。脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢。失血性休克体温多低于正常或不升。一般纠正后可有低热或中度热，一般≦38.5℃，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收。血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热；若体温﹥38.5℃，应考虑出血后诱发感染；如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。监测患者体温维持在37.2~38.0℃，不予处理但应加强观察。
2.2.2 观察意识和四肢情况 出血量在5%以下无明显症状；出血量在5%以上可出现眩晕、眼花和口渴；出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠和四肢厥冷等休克症状。
2.2.3 记录呕血、便血量和尿量 如为柏油样便量多且稀以及肠鸣音活跃，腹胀明显；呕血、便血的颜色和凝血块鲜红色及混有血块，皆提示正在出血或出血加重。尿量能反映组织灌注情况，尿量小于30ml/h，说明有低血容量性休克的可能。患者每日入量与每日出量基本持平，维持在3000~4000ml。
2.2.4 及时评估出血量，预防失血性休克 反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血。当每日出血量达5ml大便隐血为阳性；每日出血量在50ml以上患者出血黑便；胃内潴留的血液达250~300ml出现呕血；成人1次出血量在500ml以下为轻度出血，患者有轻度头晕，血压和脉搏基本正常。出血量在500~1000ml为重度出血，患者有周围循环衰竭和休克等症状。
2.2.5 监测实验室指标，了解有无再出血迹象 每日了解血红蛋白动态变化，有助于判断出血情况。定期监测尿素氮的变化，避免氮质血症的发生。上消化道出血患者病情经常反复，如患者反复呕血、黑便，颜色有黯黑变为鲜红，甚至呕吐物转为鲜红色，血压、脉搏不稳定皆提示再出血。患者在治疗第7天出现大出血，经严密观察和及时经内镜下注射止血术处理。
2.3 基础护理 保持环境整洁安静，及时清理血迹、污物，减少不良刺激。呕血后及时为患者进行口腔护理，消除异味，保持口腔清洁舒适。加强饮食指导，严重呕血时暂禁食，出血量少且无呕吐可选温凉流质饮食。出血停止后，改为流质饮食。在病情稳定期间也不能放松对饮食的管理和病情的观察，因食物是引起上消化道出血的诱因［6］。保持患者舒适的体位，大量呕血时应绝对卧床休息，头侧向一侧，注意保暖，尽量减少不必要的搬动。做好床边交接班，每班观察皮肤受压情况及时做记录，长期受压部位需经常按摩促进血液循环。保持皮肤的清洁，每次排便后用温水擦洗肛周，并涂抹少量护肤粉。使用便器时，动作轻柔，以免损伤皮肤。
2.4 心理护理 护理人员面对紧急情况需从容自信、熟练技术给予患者和家属信任感和安全感。同时应关心、理解、体贴患者，合理解释病情，详细说明各项治疗措施和注意事项。解除患者及家属紧张情绪，护理人员要适时做好沟通交流工作，对家属进行心理疏导，争取家庭和社会支持的有效性。
3 小结
上消化道出血是消化内科常见的疾病，一旦发生反复护理人员需保持镇静，并及早识别出血征象，加强对患者周围循环状况变化的严密观察，迅速准确的配合抢救，进行精心细致的护理。护理工作质量的高低对患者的病情有很大的影响，因此，护理工作质量仍然需要根据每位患者的不同病情而持续不断的提高。
参考文献：
［1］尤黎明，吴瑛.内科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：207.
［2］胡家露，樊代明.内科学［M］.北京：高等教育出版社，2001：545-546.
［3］中华消化杂志编委会.消化性溃疡病诊断与治疗规范建议 ［J］.中华消化杂志，2008，28（7）：447-450.
［4］曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：224-231.
［5］张丽霞.综合护理干预对肝硬化合并上消化道出血病人的影响［J］.全科护理，2012，10（6）：498-499.
［6］孙朝辉. 消化性溃疡的复发因素分析及护理措施［J］.中国社区医师杂志，2014，30（8）：131-132.
作者简介：倪春梅（1976-），女，主管护师，本科，主要从事临床护理。E—mail：1532864564@QQ.com
工作单位：201304，上海浦东新区书院社区卫生服务中心
*通讯作者：严彩华，E—mail：1715877371 @QQ.com
论文作者:倪春梅,严彩华
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第6期
论文发表时间:2016/6/20
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