大连庄河市中心医院 116400
摘要：目的：探究全膝关节置换术（TKA）过程中采取多模式镇痛的效果。方法：将2016年1月至12月间收纳的56例TKA病人，按镇痛方式分为对照组和观察组各28例，前者采取硬膜外镇痛，后者采取股神经阻滞镇痛，比较两组镇痛效果。结果：在全膝关节置换术后，两组每天静息痛与活动痛均显著下降，观察组VAS疼痛程度比对照组更小（P＜0.05）；两组置换后膝关节活动程度均有一定提高，但观察组膝关节活动度明显大于对照组（P＜0.05）；结论：虽然硬膜外和股神经阻滞均可缓解术后疼痛，但后者的效果更佳，对加快关节功能恢复更显著，而采取多模式结合的镇痛方式可取得更佳效果。
关键词：全膝关节置换术中多模式镇痛的应用效果研究
全膝关节置换术（TKA）作为治疗非感染性膝关节疾病终末期的最佳方式，可有效患者病人膝关节疼痛，改善预后及生活质量。但TKA后可发生持续一段时间难以忍受的疼痛感，给病人带来巨大的痛苦。当前在临床进行TKA治疗时，采取多模式镇痛的方式取得显著成效，其不仅可减轻患者疼痛感，还能促进患者的膝关节功能尽早恢复，有着较高的中远期疗效。对此，本研究对硬膜外镇痛与股神经组织镇痛多模式在全膝关节置换术中所产生的镇痛效果进行分析，以期能为临床施治提供有用依据。
1.资料和方法
1.1一般资料
选择2016年1月至12月间收纳的56例TKA病人中，男32例，女26例，年龄范围46~77岁，均值（58.64±3.81）岁；所有患者均符合全膝关节置换术手术指征，本组研究在医院伦理委员会的批准后进行，所有患者对治疗方案及本组对比试验知情和同意[1]。排除存在精神疾病、心肝肾功能严重不全、腰部脊椎畸形、血液系统疾病及对本组药物过敏者。按镇痛方式分为对照组（硬膜外镇痛）和观察组（股神经阻滞镇痛）各28例，两组在性别、年龄及手术指征对比上差异不具统计意义，P＞0.05具可比性。
1.2方法
全膝关节置换术：所有患者在麻醉前景神经刺激器的引导下在患侧进行连续性股神经阻滞，接着给予全膝关节置换，将假体置入膝关节，控制手术时间在60~90min之间[2]。所有手术均为同一名主刀医师，手术方式一样，置换后于膝关节腔中放置引流管，再用棉垫绷带予以加压后包扎患者的患肢，并于24h内使用冰盐袋进行冷敷。次日将引流管拔除，解开弹力绷带，给予抗血栓压力梯度带穿戴好后鼓励患者尽早进行康复锻炼。
术中镇痛：两组患者在手术过程中均采取多模式镇痛方案，如下：①两组患者入院后接受治疗小组的疼痛宣教，了解手术基本原理、控制疼痛方法、置换术后康复方案及可能出现的并发症，消除疑虑与焦虑感。②于术前2天给予两组塞来昔布胶囊口服，每次0.2g，每日1次，手术当天停服，置换术后次日开始恢复服用，连续1周。③对照组术中进行硬膜外镇痛，将0.2%罗哌卡因和2mg/L芬太尼留置于硬膜外镇痛泵中进行镇痛，术后5天拔除；观察组进行股神经阻滞镇痛，给予0.2%罗哌卡因4ml、生理盐水5ml、复方倍他米松注射液1ml留置股神经阻滞导管中，于置换后5天拔除。另外，对两组存在严重疼痛症状者给予氨酚曲马多37.5mg口服或哌替啶50mg肌注进行临时镇痛。
1.3观察指标
观察阿两组术后6h、12h、24h、48h、72h的疼痛VAS评分情况，总分为5分，临界值为3分，分数越高疼痛感越强[3]。同时观察术后24h、48h、72h两组患者膝关节活动程度，分数越高证明活动程度越好。
1.4统计学方法
计量资料用表示，且将所有资料录入SPSS23.0软件当中予以统计分析，P＜0.05为差异对比有统计学意义。
2.结果
2.1观察两组术后不同时间点疼痛VAS评分情况
在全膝关节置换术后，两组每天静息痛与活动痛均显著下降，观察组VAS疼痛程度比对照组更小（P＜0.05），见表1。
表1 观察两组术后不同时间点疼痛VAS评分情况（，分）
3.讨论
膝关节置换术多于中老年患者中进行，容易出现下肢深静脉血栓形成等并发症，因此，患者多需使用低分子量肝素钙皮下注射进行抗凝血。但者会给硬膜外操作带来一定的风险。许多研究认为，全膝关节置换术后进行持续硬膜外镇痛可加大皮肤瘙痒、低血压及尿潴留等并发症发生的概率[4]。虽然在本研究未出现相关并发症，但多建议持续硬膜外在全膝关节置换中需慎用。股神经阻滞在全膝关节置换中有着显著优势，特别是对心肺功能较差及老年患者，因为使用罗哌卡因时，其运动神经阻滞作用及其浓度为正相关关系，可以最小的计量达到最大的镇痛效果。
多模式镇痛是当前全膝关节置换术中最为理想的疼痛控制手段，其主要是将不同作用机制和不同效果的药物进行组合后发挥镇痛相加及协同作用，以降低药物单一使用的不良反应，从而提高患者对药物耐受性，起效快，镇痛时间持续久[5]。而本组股神经阻滞镇痛便是通过多药物共同作用下进行的多模式镇痛手段，从研究结果可看出，虽然硬膜外和股神经阻滞均可缓解术后疼痛，但后者的效果更佳，对加快关节功能恢复更显著，而采取多模式结合的镇痛方式可取得更佳效果。
参考文献：
[1]李东文，徐燕，吴海山. 全膝关节置换术后多模式围手术期疼痛控制方案在镇痛中的作用评价[J]. 中国组织工程研究与临床康复，2007（36）：7223-7226.
[2]陈永岗，危小东，刘佳，肖勋刚. 全膝关节置换术围手术期镇痛的现状[J]. 中南医学科学杂志，2016，44（06）：704-707.
[3]高华利，肖涟波，翟伟韬，何勇，朱飞，郑林，韩秀伟. 多模式镇痛与静脉自控镇痛对类风湿关节炎全膝关节置换术围手术期镇痛效果的病例对照研究[J]. 中国骨伤，2017，30（04）：356-359.
[4]段艳丽. 多模式镇痛在双侧人工全膝关节置换术患者的应用[J]. 现代诊断与治疗，2017，28（10）：1926-1927.
[5]刘金龙，夏武香，蔡婷婷，钟茂林. 局部浸润镇痛的多模式镇痛在全膝关节置换中的应用[J]. 当代医学，2016，22（26）：63-64.
论文作者:殷贵鲲,温准
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第12期
论文发表时间:2018/7/17
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