七台河七煤医院 154600
摘要：目的 探讨老年骨质疏松性椎体爆裂骨折患者围手术期护理方法。方法 骨质疏松性椎体爆裂骨折患者13例，行骨水泥椎体强化结合椎弓根螺钉固定术，严格制定患者围手术期护理方案，评价患者手术安全。结果 所有患者均安全完成手术。随访时间6～24个月，平均随访时间13.5个月。VAS评分及ODI评分明显改善。1例出现肺部感染，1例术后脂肪液化，1例出现下肢深静脉血栓，均经治疗好转。无截瘫、肺栓塞、死亡等情况发生。结论 通过合理规范的围手术期护理，制定个性化护理方案，完全可以避免严重并发症发生，安全有效地促进患者康复。
关键词：老年；骨质疏松性；椎体爆裂骨折；椎体强化；外科护理
[abstract] Objective To explore the perioperative nursing methods for elderly patients with osteoporotic vertebral burst fracture.Methods 13 cases of osteoporotic vertebral burst fracture were treated with cemented vertebral reinforcement combined with pedicle screw fixation.The perioperative nursing plan was strictly formulated to evaluate the safety of operation.Results All patients completed the operation safely.The follow-up period ranged from 6 to 24 months，with an average of 13.5 months.VAS score and ODI score were significantly improved.One case had pulmonary infection，one case had fat liquefaction and one case had deep venous thrombosis of lower extremity.All of them were improved after treatment.No paraplegia，pulmonary embolism and death occurred.Conclusion Through rational and standardized perioperative nursing and personalized nursing program，serious complications can be avoided and patients'rehabilitation can be promoted safely and effectively.
[Key words] Old age；Osteoporosis；Vertebral burst fracture；Vertebral reinforcement；Surgical nursing
随着我国逐渐步入老年社会，骨质疏松症的发病率逐年增多，因骨质疏松引起的脊柱骨折也明显增加。经皮椎体后凸成形术（PKP）目前广泛应用于治疗单纯椎体压缩性骨折，因其微创、安全、临床疗效确切，已经取得了临床共识。但因骨质疏松导致的严重椎体爆裂骨折仍占有相当比率，这类患者是PKP手术的禁忌证，仍需减压内固定治疗。因疏松骨质对内固定材料的把持力差，内固定失败率高[1]。本院脊柱外科改良手术方法，采用骨水泥椎体强化结合椎弓根螺钉固定技术，通过椎体内注射骨水泥增加骨的生物力学强度，有效减少了内固定失败率，取得了良好的临床疗效[2]。上述手术的开展，对于围手术期护理提出了新的要求。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2016年12月～2018年1月入院的骨质疏松性椎体爆裂骨折患者共35例，均经X线及CT检查，确定病例选入标准为椎体骨片后移超过椎管矢状径1/3，需行手术减压者，共13例。其中女8例，男5例，年龄63～84岁，平均年龄71.7岁。12例患者为胸腰段单椎体爆裂骨折，其中T12骨折2例，L1骨折 7例，L2骨折3例；1例患者为双骨折，L2、L4椎体爆裂骨质。
1.2 手术方法 采用全身麻醉，患者取俯卧位，C形臂X光机透视，确定骨折椎体[2]。以骨折椎体为中心行背部后正中切口，显露骨折椎体及上下各一椎体，分别确定骨折椎相邻椎体椎弓根置钉点，以3.5 mm钻头沿椎弓根钻一骨性孔道，C臂透视确定骨道位于椎弓根内并达到椎体前部80%处，经椎弓根骨道放置直径为3.5 mm的骨水泥套管至椎体前缘处，制备调匀聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA，椎体成形专用，强生公司），在面团期以椎体成形技术沿骨水泥推杆向椎体内注射骨水泥，C臂全程监视骨水泥注射过程，当出现外漏时立即停止注射。每侧椎弓根注入骨水泥1.5 ml。注射完成后立即拔出骨水泥套管，沿骨道置入椎弓根螺钉。常规减压骨折椎体椎板、减压硬膜，松解神经根，待骨水泥彻底凝固后进行上棒固定和矫形。骨水泥注入过程严密监测患者血压、心率和血氧饱和度等指标。术后全身麻醉清醒，生命体征平稳即可送返病房。术后给予正规抗骨质疏松治疗，应用鲑鱼降钙素50 IU 1次/d肌内注射。术后3 d行腰背肌锻炼，术后2周带支具保护下床活动。
1.3 观察指标 记录每例患者手术时间、出血量。术前、术后第1天、术后1周、术后1个月、术后6个月分别采用视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）评价患者术后腰部疼痛和功能改善情况。术前、术后常规行正侧位X线片及椎体CT平扫检查，比较骨折椎体高度恢复情况，观察骨水泥在骨质疏松椎体内的分布情况，观察骨水泥对螺钉包绕情况。所有患者出院后均获得门诊随访或电话随访。
2 结果
2.1 本组患者均安全完成手术。手术平均失血量338 ml，平均手术时间为131 min。本组患者均获门诊或电话随访，无失访病例。随访时间6～24个月，平均随访时间13.5个月。VAS评分及ODI评分明显改善，且随时间推移改善更为显著。
2.2 通过测量手术前后侧位X线片，选取椎体前缘、椎体中线及椎体后缘，比较椎体高度改善情况。手术前后椎体前缘及中线处椎体高度改变有显著性差异，椎体高度恢复满意。通过椎体CT平扫观察骨水泥在强化椎体内分布情况，骨水泥分布良好，椎弓根螺钉周围骨水泥均匀填充，骨水泥完整包绕椎弓根钉尖部及前中部。骨折椎体椎管内骨片压迫解除。本组病例未出现骨水泥渗漏情况。
2.3 本组患者1例出现肺部感染，经呼吸内科治疗好转；1例术后脂肪液化，合并切口感染，经加强换药后2个月愈合；1例出现下肢深静脉血栓，经抗凝药物治疗好转。未出现截瘫、肺栓塞、死亡等严重情况。
2.4 本组患者无椎弓根螺钉松动、断裂、脱落情况。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 术前详细、准确评估手术耐受 骨质疏松症患者均为老年患者，往往年高体弱，心肺储备功能差，且多合并不同内科基础疾病，对于麻醉及手术耐受性差，围手术期并发症多。入院时及术前需进行详细、准确的术前评估，评价患者一般状况，评估患者心肺功能，评价不同内科基础疾病对手术影响。针对不同患者以及患者所患不同内科疾病，制定详细的个体化的护理方案，调整患者的全身情况，达到麻醉及手术要求。
3.1.2 术前宣教 老年骨质疏松患者手术依从性差，往往对于手术心存恐惧，导致术前无法保证充足睡眠及合理饮食。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆入院后需做好术前宣教，合理介绍患者病情及手术方式，加强患者心理护理，减少患者对于手术的恐惧心理，引导患者积极配合术前准备，指导患者进行合理膳食，增强患者体质，提高手术耐受性。
3.1.3 合理术前准备 老年骨质疏松患者术前准备需细致、完善。胸腰椎骨折患者因腹膜后血肿刺激，常合并腹胀及肠蠕动减弱，术后胃肠功能恢复慢，术前需指导患者合理饮食，促进胃肠功能恢复，术前晚需进行清洁灌肠。术前合理评估患者对于合并内科疾病患者，需术前指导合理用药，减少手术风险。术前0.5～2 h需常规应用抗菌药物，预防感染。对于吸烟患者，术前鼓励患者戒烟，减少对于呼吸功能影响。
3.2 术中护理及手术室配合
3.2.1 合适的患者体位 本组患者均需采用俯卧位，因俯卧位影响患者呼吸功能，且由于腹部受压导致术中出血量增加，术中需根据患者不同体型调整体位垫，使胸腹部悬空离开手术床，减少对呼吸功能影响，减少术中出血。由于老年患者皮肤弹性差，长时间俯卧位易导致髂部、膝部皮肤损伤，需加软垫保护。
3.2.2 术中严密监测生命体征变化 老年患者麻醉及手术耐受性差，手术风险高，尤以心源性猝死为重。术中需严密监测患者心率、血压及血氧饱和度变化，出现异常情况及时预警，协助麻醉师及手术医师早期预防。骨水泥注入过程中常会导致一过性低血压发生，同时存在骨水泥注射入静脉导致肺栓塞发生可能，需全程严密监测，及时防范。
3.2.3 术中预防低体温 全身麻醉状态下的老年患者对于体温调节功能差，低体温发生率高，往往导致术中严重并发症。患者入手术室后需保持合适室温，应用保温毯；术中需严密监测体温变化，保持在患者生理体温状态；输液及输血时需加温保护。通过上述措施，有效预防低体温发生。
3.3 术后护理
3.3.1 观察患者一般情况变化，及时处理严重并发症：术后需密切观察患者的生命体征变化，观察患者双下肢感觉、运动功能变化，观察患者呼吸功能变化。对于老龄脊柱骨折患者，下肢深静脉血栓形成及肺栓塞发生率较高，需严密观察，术后预防性应用抗凝药物治疗。术后认知功能障碍在老年骨折患者中逐渐引起重视，需加强观察患者精神状态，早期发现，早期处理。
3.3.2 合理指导患者术后功能锻炼 术后即鼓励患者勤翻身以免形成压疮，做好术区皮肤的护理。术后24 h鼓励患者进行下肢主动功能锻炼，指导患者主动屈伸髋膝关节运动，避免下肢深静脉血栓形成；指导患者进行直腿抬高训练，锻炼股四头肌肌力。术后第3天开始进行腰背肌锻炼，增强腰背肌肌力，因老年患者腰背部力量差，先采用五点法锻炼，根据锻炼情况，逐渐改为三点法。术后2周佩戴支具保护下床活动，初次下床活动均由护士陪护，以免发生意外。初次活动时间应根据患者自身情况确定，以患者耐受为宜，逐渐增加训练时间及训练强度。
3.3.3 指导患者进行规范抗骨质疏松治疗 骨质疏松治疗存在很多误区，尤其对于本组患者，规范合理的抗骨质疏松治疗尤为重要。术后需指导患者进行抗骨质疏松药物治疗。鲑鱼降钙素具有抑制骨吸收、有效抑制骨痛等特点，作为术后首选用药，1次/d 50 IU肌内注射，持续2周。但鲑鱼降钙素存在导致恶性肿瘤风险，用药时间不宜过长。患者长期用药建议应用双磷酸盐类药物，如阿伦磷酸钠及利噻磷酸钠，指导患者合理、规范、正确用药。
3.4 出院宣教 加强患者及其家属出院宣教，告知患者腰背肌锻炼的重要性，鼓励患者坚持进行腰背肌锻炼，鼓励患者进行户外锻炼。避免弯腰持物，避免久坐久立，尤其避免患者再次意外受伤，减少再次发生骨折的危害。合理膳食，加强钙及活性维生素D的摄入，指导患者进行规律抗骨质疏松用药，避免骨质疏松进一步加重。告知患者定期复查X线片，早期发现可能存在的内固定失败风险，定期进行骨密度检查，合理评价骨质疏松严重程度。
4 讨论
骨质疏松症已经成为严重的社会及经济问题，由骨质疏松引起的胸、腰椎骨折也逐年增多。临床上各种新的手术方法不断涌现，PKP手术目前已经成为治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的常规手段，但对于椎体爆裂骨折，研究者也进行了多方面的尝试，以减少内固定失败的发生几率。目前主要采用椎体强化的办法，以增加椎弓根螺钉的轴向拔出力，同时增加椎体本身的抗压能力，并能有效解除骨质疏松引起的疼痛[3]。新近的研究证实，椎体强化术，较单纯椎弓根钉道强化，能有效增加螺钉拔出力及稳定性[2-4]。
此类手术的开展为治疗骨质疏松性椎体爆裂骨折提供了新的选择，但对于老年骨质疏松患者围手术期管理提出了诸多新的挑战，贯穿围手术期护理的各个方面：高龄患者手术耐受性差，围手术期风险高，并发症发生率高，术后恢复期长，相对卧床时间长，进一步加重骨质疏松发生率。如何有效应对上述挑战是保证手术疗效及手术安全的重要基础。
4.1 卧床时间及功能锻炼时间 传统观念认为为减少内固定失败发生率需卧床8周，但新近的研究表明，随着卧床时间的延长，进一步增加了骨量丢失，加重骨质疏松严重程度，进而导致了新发骨折发生率明显增高。本组患者，我们采用术后3 d进行腰背肌锻炼，术后2周在支具保护下下床活动，通过锻炼，阻断了上述导致骨质疏松症恶性循环的过程，减少了新发骨折的可能，而由于椎体强化确切，并不增加内固定失败的发生率。
4.2 合理评估制定个性化护理方案是确保围手术期患者安全的有效途径 骨质疏松患者往往高龄，一般状况差，合并内科基础疾病多，对手术耐受性差，这是这类患者的共性。但这类患者既往内科疾病类型千差万别，分别合并一种或多种不同疾病，对于围手术期管理提出了新的挑战，难以用一套单一模式进行护理。为了保证患者手术安全，需进行细致的术前评估，针对患者所患不同疾病以及不同的身体状态制定个性化护理方案，精确细致到护理工作的各个环节，减少基础疾病对手术的影响，提高手术耐受及手术安全。
4.3 准确认识高龄患者最易发生的并发症，提高观察及护理能力，及时发现、及时处理。本组患者最易发生心肺功能障碍；因胸腰椎手术特点，下肢深静脉血栓形成及肺栓塞发生率亦较高，今年来术后认知功能障碍也逐渐引起了重视。对于上述并发症，一旦发生常会导致患者致死致残等严重后果，对护理工作提出新的要求，需细致观察患者病情变化，早期发现，及时处理，避免严重并发症发生。
总之，通过合理规范的围手术期护理，制定个性化护理方案，完全可以避免严重并发症发生，安全有效地促进患者康复。
参考文献：
[1] Cook SD，Salked SL，Stanley T.Biomechanical study of pedicle screw fixation in severely osteoporotic bone.Spine J，2004，4（4）：402-408.
[2] 董智勇，霍明昌，范学辉，等.椎体强化椎弓根螺钉固定治疗骨质疏松性椎体爆裂骨折.中华临床医师杂志（电子版），2011，5（22）：149-151.
[3] Gerber M，Crawford NR，Chamberlain RH，et al.Biomechanical assessment of anterior lumbar interbody fusion with an anterior lumbosacral fixation screw-plate：comparison to stand-alone anterior lumbar interbody fusion and anterior lumbar interbody fusion with pedicle screws in an unstable human cadaver model.Spine，2006，31（7）：762-768.
[4] Burval DJ，McLain RF，Milks R，et al.Primary pedicle screw augmentation in osteoporotic lumbar vertebrae：biomechanical analysis of pedicle fixation strength.Spine，2007，32（10）：1077-1083.
论文作者:李景娟
论文发表刊物:《健康世界》2019年4期
论文发表时间:2019/6/4
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