黄秀兰
自贡市第四人民医院汇东医院 急诊科 四川自贡 643002
摘要：目的：探究急诊抢救记录中存在的问题以及防范对策。方法：选取我院2010年4月至2014年9月期间的抢救文书记录，采用回顾性分析方法对文书记录进行归纳和总结，并采取应对措施。结果：通过对急诊抢救记录中所出现的问题进行相应的处理，取得了良好的效果，提升了急诊抢救记录质量，减少了医疗纠纷事件的发生。结论：对急诊抢救记录中所存在的问题采取相应的应对措施能够提高记录质量，值得在临床中推广应用。
关键词：急诊抢救记录；存在问题；应对措施
【abstract】objective：to explore the problems existing in the emergency call records and prevention countermeasures.Selection methods：from April 2010 to September 2014 rescue records，the retrospective analysis method is used to update a record documents induction and summary，and the adoption of countermeasures.Results：the emerging issues in emergency call records to carry on the corresponding processing，has obtained the good effect，improve the quality of emergency call records and reduce the occurrence of medical disputes.Conclusion：the problems in the emergency call records to take corresponding measures to improve the quality of records，is worth popularizing in clinical application.
【key words】 emergency call records；There is a problem；response
护理文书是记录每位患者在就诊时的主要资料，是每位患者的重要材料。而急诊室是抢救病人的重要场所，并且极易发生医疗纠纷事件，而护理文书能够为医疗纠纷事件提供重要的举证，防止出现不必要的损失，并实现法律效应的目的[1]。此研究对我院2010年4月至2014年9月期间的抢救文书记录进行分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年4月至2014年9月期间的抢救文书记录，共63例。句统计结果发现，在61例文书记录中8例未记录抢救时间，3例记录字迹不清晰，6例签名不清。
1.2 存在问题
1.2.1抢救时间未记录
抢救记录并未及时进行，且记录不完善，尤其是接待复合伤患者，极少数医护人员往往只是看到患者的皮外伤。同时对重要脏器的有关临床表现以及诊治结果并未记录。通常多数医护人员只对患者的就诊时间进行记录，并未对患者的抢救时间进行记录。因为急诊患者存在较为复杂的来源，多数患者时被路人送往急诊，往往处在昏迷状态中，并不能够提供自身详细的资料。除此之外，护士由于忙于抢救而忘记对其进行记录，待患者病情好转以及家属赶到后，忽略了补记时间。
1.2.2 抢救记录简单、字迹不清晰
医护人员不重视护理文书的书写，抢救记录字迹模糊，记录简单，并出现重复记录的现象，同时没有确定记录的方法。不认真记录抢救用药时间，在记录完中出现敷衍现象[2]。
1.2.3 抢救记录与医疗记录时间不符
一旦出现抢救记录以及医疗记录时间不符的现象，则会对抢救记录的客观性造成严重的影响。急诊记录是法律的客观资料，要求记录内容和医疗内容具有一致性。同时没有详细的记录求救电话，造成急救车出现空转现象，找不到患者，并遭到家属的投诉。
1.3 解决方法
1.3.1 增强法制教育，变化观念
我国是一个法制社会，医疗护理并不单单是业务问题，是一种具有法律授权的活动。最高法院《关于民事诉讼证据》中规定：由于医疗行为而引发的侵权诉讼，因为医疗机构并不具有过错以及医疗行为和损害间不存在的因果关系举证责任，因此在医疗事故技术的鉴定中较为重要的是可以举证来证明自身不具有过错[3]。所以，增强急诊护理的法制教育则显得极为重要。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在对护士进修法制教育的过程中，需要对急诊记录进修相应的分析，找出记录中存在的问题，使护士能够了解到急诊抢救记录的重要性，并有证据理念以及自身保护意识。
1.3.2 增强抢救技术以及文书质量
急诊室是医院抢救危重患者的主要场所，而抢救的成功率以及记录能够对医院医疗护理质量造成严重的影响。由此能够看出，急诊抢救户数的业务不但呈现在熟练的抢救技术上，还应具有较好的护理文书写作水平。对于在抢救记录中所呈现的问题，需要组织全体人员进行相应的学习，着重于岗位培训，并锻炼医护人员的记录书写水平，通过反复训练后在实际实践中进行自检，并完善自身的能力水平，以此来提升抢救技术和书写能力[4]。同时工作人员的排班要合理，在节假日中药实行弹性排班。由于抢救记录的不断修改以及重写，实习生以及实习护士并不能够单独书写抢救记录，需要在指导教师的带领下书写。
1.3.3 增强抢救记录的总体质量
因为急诊抢救工作具有一定的随机性，其抢救时间并不能进行控制，通常情况下为随时抢救以及记录，具备较强的时限性。与此同时护理管理者在管理护理质量时应加强自身的法制理念。所以，需要按照抢救性的特殊性质，在进行抢救记录时增强记录书写工作的治疗，并且对抢救过程中所出现的安全问题及时进行处理，以免再次发生。
1.3.4 增强医护沟通
通常情况下，医护记录不统一是因为抢救药物的剂量以及用法存在一定的差异性。抢救护士需要向医生复核医嘱内容，经反复确认后，无错误在实施，留有药物使用记录指导抢救工作结束，以此方便于核对记录[5]。并且病情变化的实际情况以及抢救时间需要记录到秒。当抢救工作结束后，医护人员的记录需要按照临床资料进行，并和医生对关键性语句进行反复核对，以免发生医疗纠纷事件。
1.3.5 知情同意签字、创建质量控制体系
对病情较为特殊的患者在进行抢救时，需要进行记录以及复式记录，以便在关键时刻能够举证。同时护士长需要增强抢救记录的抽查，当发现问题时需要对护士提出相应的纠正。不允许擅自更改或者伪造记录，一旦由于笔误或者其他相关理由对记录进修修改，应在原记录中进行标记，同时标明时间以及签名。病情危重患者的情况比较复杂，如果护士没有责任心或者相关疾病知识就不会发现患者的病情，因此也就不能够对患者病情进行记录。
2 结果
对急诊抢救记录进行相应的管理，其文书记录质量，有所提升，大大降低了医疗事件的发生，提升了护理质量。
3 讨论
3.1 转变思想观念。
伴随社会的不断发展以及进步，患者的自我保护意识逐渐增强，然而实行举证责任后，其护理文书会逐渐成为纠纷的主要根据。每一位急诊抢救护士需要对相关的法律法规有一个充分的了解，使护士具有证据意识，加强预防为主的思想理念，在抢救的过程中留有有利的证据，以免产生医疗纠纷事件[6]。
3.2 着重抢救记录的书写水平
在书写抢救记录的过程中，解除认识误区。抢救工作中极为重要的内容则是准确无误的抢救记录。多数护士认为抢救患者才是抢救工作中最为重要的内容，抢救记录并没有一定的用处。但是在事实上，准确、完整的抢救记录是医院抢救水平的主要标志，不但可以为医疗纠纷提供相应的整张，同时也是教学以及研究中的重要资料。书写规范有利于培养护士的逻辑思维，以此来提升能力水平，完善抢救的程度，在对患者进行抢救时做到不慌不乱，有序的完成抢救工作。
除此之外，还需要完善患者的出诊记录，同时在手术抢救完毕后，对抢救记录进行相应的核对，医护人员需要以临时记录为主要依据，因此需要认真填写患者抢救记录，防止记录间出现不一致性，以免出现漏记现象。在抢救重伤患者需要在记录本上记录明确的抢救时间，不准以任何理由进行推脱；并且，还要保证护理记录存在一定的准确性以及完整性。在加强抢救记录书写工作的同时也可以进行急诊抢救工作，并在抢救记录中找出抢救时所存在的法律问题，例如在记录中和医生美欧进行及时的交流，并对护士进行相应的修改。
综上所述，通过完善相应的抢救记录后，我院急诊护理文书的书写质量存在显著的提升，不但保证了护理文书的完整性以及准确性，并大大降低了纠纷事件的发生几率，是减少缺陷出现的主要依据。
参考文献：
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[3]姬宇.提高急诊抢救病历医护记录一致性的对策[J].吉林医学，2012，33（2）：436-437.
[4]刘春，王霆，蔡丹磊等.改良早期预警评分系统在急诊内科抢救室的临床应用[J].中国全科医学，2013，15（35）：4210-4212.
[5]马晓敏，冯小华，刘忠等.急诊科抢救护理记录单书写存在的法律问题及对策[J].内蒙古中医药，2014，33（26）：179.
[6]陶莉.持续质量改进在急诊抢救护理记录书写管理中的应用[J].全科护理，2013，11（10）：922-923.
论文作者:黄秀兰
论文发表刊物:《健康世界》2015年17期供稿
论文发表时间:2016/4/7
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