糖化血红蛋白异常的病态肥胖者行腹腔镜手术的麻醉体会论文_李韶芳贾文平崔剑

邢台医专第二附属医院麻醉科河北邢台054000

【中图分类号】R2462【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0477-02

随着饮食结构的改变，合并糖尿病的肥胖者也越来越多，通常采用体重指数（body mass index,BMI）来衡量肥胖［1］，当BMI＞40 kg/m2称为病态肥胖。用糖化血红蛋白（HBAlc）来测定长期以来血糖控制的平均水平。HBAlc越高，其合并症就越重。肥胖病人胸腹部脂肪堆积致胸廓顺应性降低，膈肌升高，功能余气量、肺活量及肺泡通气量减少，通气/血流比值失调。腹腔手术时的体位和气腹会进一步影响机体的通气和氧合。

1资料

患者男性，38岁，身高177cm,体重1525kg，BMI=4872kg/m2，既往高血压病史3年，糖尿病史2年，间断口服降压、降糖药物。入院时查Bp 155/93mmHg,P 84次/分，BS 95mmol/L，HBAlc 9%，尿糖（++），酮体（+），胸片示心影增大,心电图示S-T段压低，无“肝炎、结核”等传染病病史，无外伤及输血史，无药物、食物及其他过敏史。入院诊断为:脐疝，拟在全身麻醉下行腹腔镜脐疝修补术。术前调整其降压降糖药物，使血压、血糖基本稳定，尿糖酮体均为阴性。

2麻醉经过

术前60min肌注胃复安20mg，患者入室，开放静脉，监测ECG、SpO2，行桡动脉穿刺置管监测动脉压，监测PetCO2。静脉给予戊乙奎醚1mg,取头高脚低位（倾斜30度），紧闭面罩吸氧5min后，给予芬太尼03mg,1%丙泊酚300mg,待意识消失后，面罩正压通气无困难，SpO2：99%，给予琥珀胆碱140mg，气管插管前30s静推艾司洛尔10mg，压迫环状软骨，顺利插入80#气管导管，接麻醉机行机械通气，潮气量为900ml,呼吸频率为12次/分,气道压为25~30mmHg，I:E=1:15，PetCO2为36~45mmHg。采用低气腹压力（12mmHg以内）。术中持续泵注瑞芬太尼01～02μg/(kg·min)，丙泊酚酚15～75μg/(kg·min)，并辅以吸入异氟烷，用顺式阿曲库胺维持肌松，首次23mg,之后每35min追加5mg，总用量38mg。，间断测末梢血糖：术晨BS为73mmol/L,术中为93mmol/L，术毕为102mmol/L手术过程顺利，麻醉平稳，历时2h05min，术毕拮抗肌松，待肌松药及阿片类药残余作用已完全消失，患者呼吸恢复，潮气量满意后，带管送入ICU，，严密监测，30min后患者清醒完善，顺利拔出气管导管，改为面罩吸氧，取半坐位,于术后第二日安返病房。

3讨论

糖化血红蛋白是检测血糖的金标准，当HBAlc＞9%，说明患者持续性高血糖，易发生糖尿病肾病、动脉硬化等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性并发症［2］。肥胖可引起呼吸、循环等一系列生理病理改变，使心、肺储备功能及机体代偿和应激能力减低，从而增加麻醉的危险性［3］，因此术前充分的准备和术中、术后严密的检测尤为重要。该类病人胃排空时间较长，麻醉时发生误吸综合征的风险较高，术前除禁食外，还应在麻醉诱导前使用胃管引流，给予提高胃液PH值或促进胃排空的药物。气管插管时压迫环状软骨防止误吸。再者，充分的气道评估是麻醉的关键，当Mallampsti分级达Ⅲ级及以上，和颈围＞40cm时，应考虑有插管困难的可能，最好选择清醒下气管插管。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆该病人麻醉前行气道困难评估，下颌活动度、头颈活动度尚可，Mallampsti试验Ⅱ度，故采用了快诱导气管插管。平卧位可使肥胖者较差的胸壁顺应性变的更低，一步引起通气/血流比例失调，使心肺储备不足的肥胖病人出现致命的心脏呼吸代偿失调（过度肥胖病人仰卧位致死综合征），因此将上半身抬高30°~45°相对安全。由于肥胖病人氧储备差，麻醉诱导时要充分的吸氧去氮，气管插管操作应尽量在2min内完成，由于听诊困难，需借助PetCO2监测，来确认导管在气管内。该病人欲在腹腔镜下进行手术，采用静吸复合麻醉最合适，选用较粗的气管导管、降低呼吸频率、增加呼吸比、改变呼吸模式降低气腹压等方法可以降低气道阻力。将气腹压力控制在12mmHg以内，基本可以满足手术需要，还可减少气腹对呼吸、循环的影响及术后并发症。麻醉药物的剂量按体重矫正值计算，体重矫正值=理想体重（IBW）+046×超出体重［4］。由于肥胖病人药物代谢动力学的改变是由于全身总水分减少、脂肪增加、血容量、心排出量、血浆甘油三酯和胆固醇及体内绝对水分增加所引起的，因此，亲脂性药物需要满足诱导剂量大、分布剂量大和清除期延长等要求。水溶性非去极化肌松剂，如维库溴铵、泮库溴铵、阿曲库铵等按公斤体重给予正常剂量，尽量使用最低有效剂量，避免术后残余效应。而芬太尼代谢与非肥胖者并无差异，极度肥胖病人的胆碱酯酶活性较高，琥珀酰胆碱的剂量应增加至15~25mg/kg，但对大多数肥胖病人而言，氯化琥珀胆碱达到120～140mg就已足够了［5］，肥胖病人吸入卤素类麻醉药，其代谢高于正常人，可引起血浆氟离子浓度增高，而异氟烷25MAC/h后血浆无机氟离子浓度仅65μmo1/L，故异氟烷可列为肥胖病人吸入麻醉药的首选［1］,对于肥胖病人袖带血压计读数可能不准确，行桡动脉置管连续检测动脉血压更有意义。围术期严密检测血糖,避免出现酮症酸中毒等急性并发症。术毕严格掌握拔管指征：病人需完全清醒，潮气量>5ml/kg；吸入40%氧时，pH=735~745，PaO2>107kpa（80mmHg）或SpO2>96%，PaCO2<67kpa（50mmHg）；循环功能稳定后方可拔出气管导管。回到病房后，还需继续监测循环和呼吸的变化，有时术后7~10d肺功能也未必恢复至术前水平，所以应继续面罩吸氧，并监测SpO2。总之，合并糖尿病的病态肥胖病人因其生理病理的特殊性，手术麻醉风险较高，术后并发症多，术前需充分评估，术中术后严密监测，细致观察，将麻醉风险降至最低。

参考文献

［1］庄心良、曾因明、陈伯銮，现代麻醉学(第三版)［M］.人民卫生出版社，20031634

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［3］Sinha A C.Some anesthetic aspects of morbid obesithy［J］.Curr Opin Anaesthesiol,2009,22:442446

［4］王伟鹏.李立环.临床麻醉学（第4版）［M］.北京：人民卫生出版社，2004:927930

［5］曾因明，邓小明.麻醉学新进展（第1版）［M］.北京，人民卫生出版社，2006:488489

论文作者:李韶芳贾文平崔剑

论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第23卷供稿

论文发表时间:2014-3-21

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