（解放军第1 0 7 医院国家中西医结合肿瘤治疗重点专科 山东 烟台 264002）
【摘要】目的 探讨立体定向放射治疗对原发性肝癌进行治疗的疗效。方法 对有病理组织学证实的45 例原发性肝癌病人用立体定向放射治疗（SRT）技术治疗，观察其毒、副反应和近期疗效。计划治疗野数6 ～ 8 个，单次计量3.6 ～ 6G y，2 ～ 5 次/ 周，照射总剂量40G y ～ 60G y。治疗计划中≥ 90% 的等剂量面包绕PTV，平均肝脏剂量均小于25Gy，V30Gy（接受≥ 30Gy 剂量照射的正常肝百分体积）均小于30%。结果 45 例肝癌病人包括门脉癌栓21 例均入组研究。完全缓解（CR）7 例，部分缓解（PR）26 例，一年生存率68%，中位生存时间10 个月。结论 SRT 技术可靠、安全，对于原发性肝癌有助于提高肝癌局部和区域性控制，进而显著提高病人生存率。
【关键词】肝脏肿瘤 放射疗法 立体定向
【中图分类号】R730.55 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）38-0119-02
原发性肝癌（P L C）是我国常见的肿瘤，大多数病人就诊时已失去手术机会，其中多数伴有门静脉癌栓，使这部分病人亦失去介入治疗的机会。外放射治疗肝癌的疗效一直存在着争论[1]。F a l k s o n 和N e r e n s t o n e 等综述了1960 年～ 1985 年的临床文献报告，认为疗效令人失望[2]。七十年代初期，国外多采用全肝大野照射，不少作者对此持否定态度。国内有关文献所采用的照射方式，剂量以及结论也不一致。八十年代以来，应用放射治疗原发性肝癌的文献日益增多，尤其是全肝移动条放射治疗技术结合中药的应用疗效令人瞩目[3]。目前，放射治疗已被普遍认为是原发性肝癌的一种重要的治疗方法，我们回顾性分析了我科采用立体定向放射治疗的45 例原发性肝癌病人的临床资料，以探讨影响疗效的因素。
1资料与方法
1.1 临床资料 2002 年7 月至2005 年12 月应用SRT 治疗的PLC 病人45 例，男性39 例，女性6 例，中位年龄57 岁（39 岁～ 76 岁）。均经病理组织学检查证实。
1.2 放射治疗方法 应用瓦里安600c 直线加速器6MV X 线（美国） 及二维治疗计划系统（美国医柯达公司）进行S R T 计划设计。采用真空体模固定体位，同时观察肝脏随呼吸运动的移动，训练平静呼吸，行C T 增强扫描定位。病变部位层距3m m，病变两端分别以5 ～ 8m m 层距行连续C T 扫描。C T 扫描范围自膈顶上3c m 至右肾下极。获图像资料后通过磁带机输入三维治疗计划系统，由2 名放射肿瘤科医师共同勾画出大体肿瘤体积（GTV）。计划靶体积（PTV）确定原则如下：肿瘤体积（GTV）＜ 3cm 外扩1.5 ～ 2cm，3 ～ 5cm 外扩1 ～ 1.5cm，5 ～ 10cm 外扩0.5 ～ 1cm，＞ 10cm 不外扩。由临床医师和物理技师勾画靶区和危险器官（OARs）。OARs 包括正常肝组织、胰腺、肾、脊髓等。采用6 ～ 8 个共面或非共面照射野，使90% 的等剂量曲线覆盖靶体积（PTV），使正常组织不超过各自的耐受剂量。通过剂量体积直方图（DVH） 进行评估并优化放射治疗方案。射野的形状通过射线视观（BEV）设计， 以保证靶区在射野内，并尽量避开十二指肠、胰腺、肾脏、胃和脊髓等重要脏器。以照射中心剂量为100%，以此处为处方剂量点。用DVH 确定最佳的治疗计划。优化指标：≥ 90% 的等剂量曲线包绕P T V；P T V 剂量均匀性为90% ～ 102%；关键器官不超过其耐受剂量；平均肝脏剂量小于25Gy；V30（接受≥ 30Gy 剂量照射的正常肝百分体积）越小越好， 均＜ 30%。治疗期间给予常规护肝治疗，同步不予任何化疗药物。
1.3 疗效评价标准 即期疗效按WHO 肿瘤即期疗效报告标准评定。于放射治疗结束1 月内行首次肝脏增强C T 扫描检查进行评价。生存率和局部病变无进展率，采用Kaplan2Meier 法计算。
1.4 放射反应评价 早期放射反应；肝脏采用NCI 的CT C2.0 毒性标准，上消化道采用RTOG 急性上消化道反应评分标准；晚期放射反应；肝脏采用LENTSOMA 分级，上消化道采用RTOG 评分标准。
1.5 统计学处理 采用SPSS10.0 统计软件，采用Laplan-Meier 法计算生存率。
2结果
2.1 近期疗效 完全缓解（CR，肿瘤完全消失）7 例，部分缓解（PR， 肿瘤缩小50% 以上）26 例，无变化（N C，肿块缩小不及50% 或增大未超过25%）6 例，进展（PD，病变增大25% 以上或出现新的病灶）6 例。小于5cm 肿块的有效率为88.5%，大于5cm 肿块有效率为52.6%，两者差异显著（P ＜ 0.05）。
2.2 远期疗效 生存期5 ～ 46 月，中位数为15 月。1 年生存率72%，2 年生存率58%。
2.3 毒、副反应 急性肝脏毒性（1 级：血转氨酶1.26 ～ 2.5× 正常值；2 级：血清转氨酶2.6 ～ 5× 正常值；3 级：血清转氨酶5 ～ 10× 正常值）；1 级6 例，≥ 2 级0；消化道反应0 例、1 级、2 级（0 级无恶心、呕吐；1 级恶心；2 级呕吐可控制）分别为17 例、25 例、13 例。白细胞下降（1 级WBC3 ～ 3.9×109；2 级2 ～ 2.9×109）1 级和2 级各13 例；血小板下降（1 级75 ～ 99×109；2 级50 ～ 74×109；3 级28 ～ 49×109）1 级9 例、2 级10 例，3 级1 例。
2.4 预后因素 各因素与1 年和2 年生存率的关系见附表。预后与肿瘤大小（P=0.041）、Child-Pugh（P=0.029）有关，而与门静脉癌栓（P=0.166）无显著相关。
附表 各因素与1 年和2 年生存率的关系
3讨论
近年来原发性肝癌的生存率随着治疗技术的改进有了明显提高，这其中手术贡献最大，其次是介入治疗。但是对于部分原发性肝癌无法手术和介入治疗的病人却无法感受到肝癌的治疗进步。放射治疗在原发性肝癌上经历了全肝照射、局部照射、全肝移动条照射、局部超分割照射等历程，临床效果均不满意，生存率无明显提高，但随着放射治疗技术的进步，特别是精确放射治疗的开展，原发性肝癌治疗出现了新的生机， 其治疗成功的主要原因是肿瘤局部控制的提高。肝癌常规外照射需要照射大体积的正常肝组织，靶区的剂量无法提高，而SRT 技术采用多个共面或非共面照射，高剂量区集中在靶区上，病变周围区剂量陡减，正常组织受照射量小，对不能手术及介入治疗的肝癌病人提高了肝癌局控率、生存率和生存质量，总剂量依据受照正常肝的体积大小而定。综上所述， SRT 在可接受的毒副作用前提下获得了一定的疗效，值得进一步验证。
参考文献
[1] 于尔辛，刘鲁明，宋明志，等. 全肝移动条野放射结合中药治疗大肝癌的临床研究[J]. 中华肿瘤杂志，1992，14：57.
[2]YAMADA K. SOEJIMA T, SUGIMOTOK, et al. Pilot study of local radiotherapy for portal vein tumor thrombus in patients with unresectable hepatocellular carcinoma [J]. Jpn J Clin Oncol， 2001，31：147-152.
[3] 王国民，宋美芳，徐怀玉，等. 肝癌动脉栓塞化疗配合全肝移动条野放射治疗[J]. 中华放射肿瘤学杂志，1992，3：148.
[ 基金项目] 全军科技攻关项目（06G034）
论文作者:马建军 曲震 林涛 贾喜凤 王义善（通讯作者）
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年38期供稿
论文发表时间:2014-4-18
标签：肝癌论文; 剂量论文; 生存率论文; 原发性论文; 疗效论文; 肿瘤论文; 放射治疗论文; 《中外健康文摘》2013年38期供稿论文;