【摘要】目的：分析剖宫产术后瘢痕处妊娠的临床诊断及治疗。方法：选取2015年3月到2016年3月某市医院收治的8位患有瘢痕处妊娠疾病的病人作为研究对象，并且仔细地分析这些病人的就诊资料。其中，有4位病人经过甲氨蝶呤治疗后，自行排出妊娠囊，有3位病人经过甲氨蝶呤治疗后，在超声的引导中清宫，有1位病人先接受了子宫动脉介入治疗，再运用甲氨蝶呤治疗的方式，然后又在超声的引导下清宫。结果：本次研究的8位剖宫产术后瘢痕处妊娠的病人，在接受了不同方式的治疗后，都有效地杀死了胚胎，并排除孕囊，保留了病人的生育功能。结论：剖宫产子宫瘢痕处妊娠,应该进行早期超声和MRI诊断,并运用超声、药物全身或局部用药及介入方法保守治疗。
【关键词】剖宫产；瘢痕处妊娠；诊断；治疗
【中图分类号】R719.8【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）08-199-02
瘢痕处妊娠疾病并不常见，它是受精卵在既往剖宫产瘢痕处着床，属于一种特别的异位妊娠疾病。如果治疗的时间不及时，很容易造成子宫破裂、胎盘植入或者孕妇死亡。近年来，随着剖宫产的情况在逐渐增加，而且宫腔运行的现象也在逐渐增加，ITF-EF的广泛应用，剖宫产手术之后瘢痕妊娠的出现率也在逐渐提高。因为子宫下方瘢痕位置的纤维组织的增生基层比较弱，如果发生妊娠，极易引起大出血或者子宫破裂的情况，甚至会威胁病人的生命。而且进行子宫切除的手术后会造成病人再无法生育，这会极大的挫伤病人的心理，同时在临床医学中这种疾病的误诊率也很高，因此需要格外注意这一问题。
一、资料与方法
1、调查资料
本文选取2015年3月到2016年3月某市医院收治的8位患有瘢痕处妊娠疾病的病人作为研究对象，并且仔细地分析这些病人的就诊资料。病人的年龄阶段为25~39岁；既往破宫产与本次妊娠时间应该相距3~11年，平均时间是（5.78±2.39）年；剖宫手术之后，出现的流产次数为1~4次，平均（2.14±1.26）次；病人进入医院时，血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）2500~14000IU/L。
2、临床症状
有8位病人在停经6~9个星期后，不考虑停经、恶心、尿HCG阳性等常见的早孕临床症状，还有1位病人出现了下腹坠痛的情况，有3位病人出现了阴道见红的现象，但是被误诊成先兆流产，有1位病人被误诊成稽留流产，有1位病人出现了阴道大量出血的情况。还有2位病人没有表现出任何临床症状。
3、诊断
①剖宫产史；②停经史,并血HCG升高,可有见红、腹痛等症状；③超声检查提示孕囊位于子宫前壁瘢痕处,彩色多普勒表现(CDFI)：可见丰富血流信号。
⑴超声诊断：阴道超声检查在瘢痕处妊娠的诊断上有特异性，因经济、实用,故对于临床阴道少量出血或无出血病人该项检查为首选。按1997年Godin等首次提出了瘢痕妊娠的超声诊断标准：①妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处；②宫腔空虚,妊娠物与宫腔不连接；③宫颈形态正常,内外口紧闭, 未见妊娠组织连接；④妊娠物与膀胱间的子宫肌层变薄,分界不清；⑤绒毛着床部位肌层血流丰富,呈低阻型流速曲线。在超声检查尚不能明确时,MRI同样具有诊断意义。本院诊治的病例均为至少2次超声诊断,或1次超声诊断结合1次MRI,超声+CDFI是最好的诊断依据。
⑵实验室辅助检查诊断血β-HCG与对应的妊娠周数相似,一般略低于正常,类似其他异位妊娠。
⑶鉴别诊断：子宫峡部妊娠、宫颈妊娠、滋养细胞疾患、难免流产、不全流产、子宫肌瘤变性等。宫颈妊娠时,超声可见孕囊位于子宫前壁下段,近宫颈内口处,宫腔内未及孕囊,且孕囊附着处与膀胱之间有完整子宫肌,其内可见血流信号。难免流产病人彩超检查显示峡部肌层结构正常,肌层未及明显血流信号。
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4、治疗
8名病人中，有4位病人经过甲氨蝶呤治疗后，自行排出妊娠囊，有3位病人经过甲氨蝶呤治疗后，在超声的引导中清宫，有1位病人先接受了子宫动脉介入治疗，再运用甲氨蝶呤治疗的方式，然后又在超声的引导下清宫。
⑴药物保守治疗：8名病人采用药物保守治疗的方法和时间不同,但均治疗有效。确诊瘢痕处妊娠后,4例病人予甲氨蝶呤0.4 mg/(kg•d),肌内注射,1次/d,连用5d,另3例病人予甲氨蝶呤80mg/d,肌内注射,1次/周,7例病人均口服米非司酮50mg,b.i.d.,连服3d,配合中药2次/d,连服1周。每例病人于治疗第1周,第1、4、7天监测血β-HCG,第2周及以后每周监测血β-HCG及彩超(特别注意孕囊有无缩小,血流信号有无减少 )。检查结果及血β-HCG(下降80%以上)结果决定是否追加治疗。血β-HCG越低,下降速度越快,治疗时间越短,其中2例病人在化疗开始第15、23天阴道排出妊娠物,送病理确诊；2例追加第2疗程甲氨蝶呤,于化疗第19、28天阴道排出妊娠物,送病理确诊；3例于治疗第2周行超声引导下清宫,送病理确诊,后复查血β-HCG至正常,均达到治愈。
⑵UAE是一种介入治疗,栓塞术中血管内灌注甲氨蝶呤,既能闭塞子宫血管,减少出血,增强疗效。本院收治的1例病人因误行人工流产大出血,放置宫腔管压迫止血,超声复查 瘢痕处妊娠, 立即行UAE和甲氨蝶呤20 mg介入治疗,术后血止,继续甲氨蝶呤0.4 mg/(kg•d),1次/d,肌内注射5d,并配合米非司酮口服,复查彩超及血β-HCG后行超声引导下清宫术。
⑶手术治疗临床上对于大量出血病情危急、无介入治疗手段、无转院条件等紧急情况下,可备血同时行经腹子宫瘢痕切开取囊并子宫修补术，甚至子宫次全切或全子宫切除术。
二、结果
8例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠病人,通过不同的治疗方法,均杀死胚胎,排出孕囊,保留了病人的生育功能。
三、讨论
现阶段，人们还没有清楚地了解剖宫产术后瘢痕处妊娠疾病。如果有过剖宫产病势的病人又出现了妊娠现象，应该尽早进行超声检查。在检查过程中，超声部门的医务人员应该重视孕卵着床部位和子宫峡部瘢痕之间的关系，通过有效的超声检查过程可以保证尽早诊断，尽早质量，同时还有利于监测病人的接受治疗的情况，防止出现误诊引起的病人生理方面或者经济方面的损失。需要的时候，超声部门的医务人员应该及时与临床医师沟通。在治疗过程中，关键的治疗方式是药物治疗，首选的药品是甲氨蝶呤。同时，应该将甲氨蝶呤与米非司酮及中药搭配使用，治疗效果会更好，而且成功治愈的可能性更大。当病人出现病情不稳、出血量较大的情况时，医生可以采用子宫动脉介入UAE联合灌注的方式来进行治疗。这种方法有利于止血，同时还能够促进局部杀胚。如果暂时没有使用UAE的条件，在发生突发状况时，可以行经腹子宫下段瘢痕切开，将妊娠物取出后，再对子宫前壁进行修补，如果遇到止血困难的病人，严重的时候还需要考虑子宫切除的方法。预防向有剖宫产史的病人宣传有效避孕减少计划外妊娠,产科医生需严格把握剖宫产的手术指征,有效降低剖宫产率,重视剖宫产手术切口的缝合技术。
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论文作者:唐丽
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第8期
论文发表时间:2016/7/19
标签：瘢痕论文; 病人论文; 子宫论文; 超声论文; 术后论文; 清宫论文; 阴道论文; 《系统医学》2016年第2卷第8期论文;