（苏州大学附属第一医院胸外科 江苏 苏州 215000）
【摘要】 3D胸腔镜技术综合了立体视野和微创的优点，因手术时间短、解剖精细、操作便捷等特点，成为胸外科微创手术的趋势。对初学者而言，3D胸腔镜技术应用于教学对于其胸部解剖、腔镜手术的学习十分重要。本院在逐渐普及3D胸腔镜手术的基础上，着力推行3D胸腔镜技术教学方法，采取3D胸腔镜局部解剖教学、3D与电视胸腔镜手术、开放性手术录像对比教学、手术意外和疑难病例讲座等多种教学方式，由浅入深，循序渐进，注重教学互动，取得了良好的教学效果。
【关键词】 3D；胸腔镜；教学方法
【中图分类号】R3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）34-0371-02
3D成像系统（Three dimensional imaging system）因其视野清晰，结构立体越来越受到外科医生的青睐[1-2]，3D胸腔镜技术的使用正逐渐成熟并普及。实践表明[2]，3D胸腔镜技术与普通电视胸腔镜技术 (video-assisted thoracic surgery，VATS)相比，显示出更好的手术视野和更清楚的解剖层次，有利于提高手术的精准度和效率，缩短手术时间和减少出血量，使患者最终受益。3D胸腔镜技术可使复杂手术变得相对简单[3]。3D胸腔镜技术也给临床医学生的教学提供了新的思路和方向。我科从2014年开始使用3D胸腔镜技术进行微创治疗，现常规熟练开展肺癌根治、肺段切除、胸腺瘤切除、食管癌根治等手术。在此期间，我们积极探索将该技术用于青年医师和医学生的教学模式。现将我科3D胸腔镜技术的教学模式和心得报告如下。
1.3D胸腔镜技术教学的重要性
胸腔镜手术具有微创、恢复快、疼痛少等优点，已取代了多数开放手术，逐渐成为“主流”。对于广泛开展胸腔镜手术的医院而言，初学者所接触的开放手术甚至少于胸腔镜手术，他们开放性手术经验缺乏、处理突发情况应急能力差，不利于手术经验的积累[4]。VATS视野真实感不如开放性手术，结构层次差，初学者很难即刻领悟该技术。通过3D胸腔镜技术的教学弥补了上述缺陷，学习者可以感受开放性手术的真实视野，有效地缩减学习周期。
2.3D胸腔镜技术对局部解剖学教学的促进作用
解剖学是外科手术的基础，对解剖学的了解决定手术成败。在开放手术中，医师可以多角度观察和全方位操作，而在VATS中，二维视野很难有十足的立体感。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆3D胸腔镜具有三维手术视野，感觉真实确切，它可以将局部视野放大，使局部解剖结构更加清晰，改善术者的视觉效果。因此，利用3D胸腔镜进行局部解剖学教学，可以取得与开放性手术“手把手”教学相似的效果。例如，3D胸腔镜可以更好地显露气管、血管、神经等结构的位置和毗邻关系，方便手术者找到组织间隙，完成解剖分离操作。利用3D胸腔镜进行局部解剖学教学，由于解剖清晰，层次感凸显，可以缩短学习者的适应时间，增强学习者信心。对于不同术式的解剖路径和解剖学难点，学习者还可以通过同病种手术3D视野不同的手术录像，反复对局部解剖结构进行学习和揣摩，从而提高教学效果。
3.3D胸腔镜技术在部分较难的胸部外科手术的应用
研究者认为[5]，3D胸腔镜在部分难度较大的手术中显示了比VATS更好的手术效果，最终使病人收益。3D胸腔镜的技术优势主要体现在：（1）画面放大倍数更大，最高可达20倍，解剖结构显示更清晰。（2）对游离、缝合等精细操作更精确，有利于减少误伤，缩短术时。例如，3D技术在肺叶袖式切除术中，有利于气管和血管的断端缝合。（3）对局部视野小，解剖变异多的区域，运用该技术可增强立体感，能清晰显示解剖位置和毗邻，有利于提高手术成功率，防止误伤。例如，3D技术可以清晰辨别胸导管、气管膜部等结构，减少术后乳糜胸和支气管胸膜瘘的发生，对食管癌术中淋巴结的清扫，喉返神经的暴露亦有特别的优势。利用这些优势，学习者对镜下的解剖层次、手术方式的理解可以更深刻，有利于操作步骤的学习和疑难问题的探讨。
4.3D胸腔镜技术手术教学模式的探索
在3D胸腔镜技术教学过程中，指导老师必须具有丰富的微创手术经验，能熟练使用3D胸腔镜技术。他负责手术录像制作，教学内容设计和讲解，内容主要包括疾病的诊断、鉴别诊断，术中解剖和手术操作要点等。教学模式主要通过录像教学，示教室里配备专用的手术录像转播系统、 3D投影设备和眼镜。为了提高教学效果，在进行3D录像教学时，可与既往VATS和开放性手术录像进行比对。手术教学遵循“由浅入深，循序渐进”的原则。首先，选择简单的胸腔镜手术，如肺的楔形切、简单的纵膈肿瘤切除，指导老师主要讲解3D腔镜系统的优势及各类手术切口的选择、胸腔脏器的解剖要点和手术的操作路径，重点让学生掌握胸腔内局部解剖结构。教学中可以通过录像暂停让学生讲解录像画面中各解剖结构的名称，让他们适应三维视野下的解剖定位，锻炼对不同层次和远近的判断力，从而领悟老师讲授的内容。其次，老师选择稍复杂的手术如肺叶切除，食管癌切除等，重点讲授术中各解剖结构的位置毗邻关系，重点演示游离、缝合等精细的手术技巧，让学生不断体会、讨论和揣摩，掌握3D视野下的手术操作要点。最后，通过专题讲座，重点讲解胸腔镜手术器械的使用方法、术中常见并发症、紧急情况等的处理。通过以上渐进式教学，在学习周期内，学生可以基本了解胸腔镜手术的过程，熟悉局部解剖结构，适应3D视野下的手术操作，掌握微创手术的基本手术技巧。
5.3D胸腔镜技术手术教学的建议
6.1 突出重点，重视解剖学教学。在教学中，指导老师应按照3D腔镜视野下的手术解剖路径，并参考教科书中的解剖结构，逐一对应讲解，尤其重点突出讲解比较隐蔽的器官、组织的毗邻关系，重点突出手术中容易意外损伤的结构，给学生留下深刻印象。
6.2 注重教学互动，激发学生求知欲。3D腔镜技术通过解剖结构的立体展示，激发学生的好奇心和对解剖认知的渴望。通过对学生的提问讲解互动，共同探寻解决问题的方法技巧，鼓励学生多思考、多动手，在互动讨论中释疑，有效地缩短胸腔镜手术的学习周期。
6.3 因材施教，不可操之过急。部分学生可能较难适应3D眼镜和视野，易出现眩晕和疲劳，影响教学效果和学习信心。因此，3D手术教学不可急于求成，应从适应3D视野、操作腔镜器械等基础做起，不断给予鼓励。对于不能适应该手术方式的学生可以选择2D腔镜系统教学，对于接受能力强的学生，应该提供更多术中观摩和自主操作的机会。
【参考文献】
[1]梁朝朝,周骏.3D腹腔镜技术在泌尿外科的应用[J].微创泌尿外科杂志,2013,2(3):161-162.
[2] Quintana LM. Anaglyph 3D in vascular neurosurgery: excellent exercise for the neurosurgeon's brain[J].World Neurosurgery,2014,82(3-4):417-418.
[3]耿国军，于修义，姜杰，等.胸腔镜手术3D与2D模式下治疗孤立性肺结节的病例对照研究[J].中国胸心血管外科临床杂志，2015，22(7): 664-667.
[4]黄志中，祝小平，赵佐庆.提高手术教学质量，促进青年外科医生成长[J].局解手术学杂志，2004，13(1):48-49.
[5]乔文亮，周建华，刘法兵，等.3D胸腔镜系统在胸部微创手术中的初步应用[J].中国癌症杂志，2015，25(4):305-310.
论文作者:徐春,赵军,丁成
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第34期
论文发表时间:2016/12/8
标签：手术论文; 胸腔镜论文; 技术论文; 视野论文; 结构论文; 局部论文; 解剖学论文; 《医药前沿》2016年12月第34期论文;