（保定第七医院 神经外科 072150）
摘要：目的 探究脑外伤合并视神经损伤的诊断方法和手术治疗的临床价值。方法 选取2015年1月～2017年1月在我院进行手术治疗的76例脑外伤合并视神经损伤的患者作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析和总结，分析诊断方法和手术治疗的效果。结果 本组研究76例脑外伤合并视神经损伤患者经手术治疗之后显效39例（51.31%），有效30例（39.47%），总有效率为90.78%。结论 通过眶部CT检查对于脑外伤合并视神经损伤具有的诊断意义，患者的预后和视神经损坏程度、手术时间、手术方法等因素密切相关，视神经减压术治疗脑外伤合并视神经损伤的效果显著，在临床值得推广应用。
关键词：脑外伤；视神经损伤；诊断；治疗
脑外伤是神经外科中较常发生的病症之一，但脑外伤并发视神经损伤患者并不多见，其病发率只为脑外伤的0.5%～4%[1]。由于脑外伤多是急性发病，其并发视神经损伤后的诊疗常常被临床所忽视，致使错过最佳医治时机，轻缓者视力下降，病重者致使失明，所以，脑外伤合并视神经损伤的及时诊断和治疗十分必要。因此选取2015年1月～2017年1月在我院进行手术治疗的76例脑外伤合并视神经损伤的患者作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析和总结，分析诊断方法和手术治疗的效果，旨在进一步探讨手术治疗脑外伤合并视神经损伤的临床意义，现作以下报道。
1 资料与方法
1.1
一般资料
选取2015年1月～2017年1月在我院进行手术治疗的76例脑外伤合并视神经损伤的患者作为研究对象，其中男42例，女34例；年龄17～60岁，平均年龄41.5岁。其中开放伤19例，闭合伤57例。基本临床症状为：患者侧瞳孔发生不同程度的发散，直接光反射出现Gunn现象或者消失，有间接光反射。通过颅脑CT平扫加骨窗扫描发现额眶部骨折39例，额部线形骨折7例，筛骨骨折9例，视神经管骨折14例，眶外侧壁骨折7例。3例X线片检查发现视神经管骨折。
1.2 临床诊断标准入选的76例脑外伤合并视神经损伤患者均符合以下标准：（1）患者叙述视力降低，在受伤后发生不同程度的认知障碍；（2）患者受伤时眼球并未直接受损，患侧视力却严重甚至失明，如有至昏迷患者则可运用影像学来诊查；（3）运用CT或者是X线片诊查其是否发生视神经管骨折；（4）患者患侧瞳孔扩散大，直接光反射出Gunn现象或者消失，间接光反射存在。
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1.3 手术方法
确诊后对患者全身麻醉后实施手术，手术方法为：发现患者颅脑内血液肿块时，根据肿块的位置来开颅，清进血肿块后，将硬膜沿眶顶或者是蝶骨小翼剥离至狂尖部，彻底清除骨碎片和血肿；如果没有颅内血肿，则直接将硬膜沿眶顶或者是蝶骨小翼剥离至眶尖部，清除掉碎骨部，假如患者没有出现骨折可以进行微磨钻进行磨除视神经管上壁和外侧壁、沟通眶上裂，认真检查视神经，假如患者出现鞘膜破裂或者是鞘内出血，则进行切开鞘膜减压，硬脑膜破损或者是前床突骨折移位，剪开硬脑膜，仔细探查视交叉区和脑地组织，充分减压后缝合硬脑膜。手术完成之后给予患者高压氧辅助治疗[2]。压力调节为2.5 ATA。疗程为28天～3个月。
1.4疗效评价标准
将疗效分为3个级别：显效：治疗后视力达到1.0以上或者是恢复至受伤之前的视力水平；有效：与治疗前相比视力提高了3行以上；无效：和治疗前相比，视力提高在1～2行或者是没有出现任何改善。
2 结 果
本次研究中，在治疗后3～12个月对76例患者进行术后随访，平均随访6.5个月，显效39例（51.31%），有效30例（39.47%），总有效率为90.78%。其中有2例患者出现眼球突出、患者出现眼球内陷3例，在给予对应的治疗后症状得以矫正。
3 讨 论
虽然脑外伤是神经外科临床上的一种常见病，，但脑外伤并发视神经损伤患者并不多见。据文献报道，致使视力衰减的主要因素是视神经挫伤、视神经鞘出血、水肿，而主要病症则常在管内段和颅内段视神经发生，且大多数患者都归于单侧损伤[3]。因大多数脑外伤都是急发病症，临床上常会忽视视神经受损后的诊疗，致使患者错过了最佳的治疗机会，从而使患者视力降低的，严重时甚至使患者失明[4]。因此，有效地诊治脑外伤合并视神经损伤对患者有必要临床价值。临床上对于意识清楚的脑外伤并发视神经受损患者难度不大，但对于一些入院时就处在昏迷中的患者并不容易，例如患眼瞳孔发散大小与颅脑受损的病情并不相符，直接光反射发生Gunn现象甚至消失，存在间接光反射等都可对昏迷者的诊治有所影响[ 5 ]。所以，当诊治昏迷者时应适当运用CT检查。此检查不仅能够精准地判断颅内受损状况，还可有效地呈现视神经受损位置及范围，在临床诊疗脑外损伤合并视神经受损患者中具有重要意义。但是应关注，由于视神经根管较细，应把扫描层厚度调小一些，防止发生误诊或者漏诊，延误患者的病情。
在手术治疗方式的选择上，我们认为，应考虑患者病情选用合适的治疗方式，最终目的为防止脑脊液漏引发的颅脑感染，尽可能减少面容变化及瘢痕挛缩，在治疗过程中，应注意以下几方面的处理。（1）视神经管骨折处理。除探查颅内段眶内段外，应注意对视神经管段的探查，了解视神经管损伤程度，以确定手术治疗方案。（2）清除神经管道处骨折片及血肿。给予视神经管减压、视神经鞘减压术等方法充分减压，解除不利于神经恢复的因素。（3）重度颅脑外伤者的处理。采用经额入路，使眶内段至颅内段视神经达良好暴露，暴露良好后去除眶尖碎骨片、血肿，行彻底减压。（4）对于漏口明确的患者，可用筋膜片阻塞漏口，行带蒂颞深筋膜肌瓣修补，辅以生物胶密封加固，可有效防止脑脊液漏。
本组结果显示，经手术治疗的76例脑外伤合并视神经损伤患者，显效39例（51.31%），有效30例（39.47%），总有效率为90.78%。其中有2例患者眼球突出、3例眼球内陷，均在经治疗得到矫正。由此，我们认为，脑外合并视神经受损者，一经确诊，应采取针对性的治疗措施，若患者伤后因血管痉挛发生短暂性的失明，可给予激素和血管扩张类药物治疗，一般在治疗12h无效后考虑手术。对于伤后视力立即丧失或CT扫描发现视神经管骨折及管内出血的患者，应尽快实施视神经减压手术治疗，从而解除视神经的压迫、改善视神经供血，并可防止继发性损害。
对于手术时机的选择，我们认为早期的手术治疗对患者的视神经恢复和预后均有很大帮助。手术时，首先要最大限度地保全视神经的功能，在此基础上尽量减少患者面部的改变，在进行常规颅内血肿及坏死脑组织清除后应注意在对视神经损伤处理时，探查颅内段和眶内段的同时应探查视神经管段，并应用现代显微技术清除神经管道处的骨折片及血肿，同时行视神经管减压或视神经鞘减压术，从而彻底地去除眶尖的碎骨片和血肿，达到减压的目的。此外，高压氧对改善脑组织缺氧、促进脑外伤恢复等均有一定作用。
总之，脑外伤合并视神经损伤患者常常由于脑外伤病情较重，就诊时经常忽视视力障碍情况，多为神经外科医生最关注的是在第一时间抢救患者性命，反而丧失了视神经受损医治的最佳时机。因此我们认为脑外伤合并视神经损伤的诊疗应受到神经外科医生的高度关注，同时医师也须熟悉视神经受损的诊断及防治措施。在医治脑损伤的同时最及时地医治视神经受损，积极治疗，挽救患者的视功能。
参考文献
[1]骆荣军. 手术治疗脑外伤合并视神经损伤的疗效观察[J]. 临床医药文献电子杂志，2015（10）：1874-1875.
[2]Das S K，Shetty S P，Sen K K. A Novel Triage Tool：Optic Nerve Sheath Diameter in Traumatic Brain Injury and its Correlation to Rotterdam Computed Tomography（CT）Scoring[J]. Polish Journal of Radiology，2017，82：240-243.
[3]段荣军. 手术治疗136例脑外伤合并视神经损伤的临床疗效观察[J]. 泰山医学院学报，2015（5）：573-574.
[4]汪雷，苏传平，范新娟，等. 43例颅脑外伤合并视神经损伤的临床分析[J]. 立体定向和功能性神经外科杂志，2015（1）：36-38.
[5]Li Z，Wang Q P，Liu Y F. A clinical study of traumatic brain injury with optic nerve damage[J]. Journal of International Neurology & Neurosurgery，2016.
论文作者:闫少波
论文发表刊物:《航空军医》2017年第14期
论文发表时间:2017/9/19
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