（ 1 湖北省十堰市竹山县妇幼保健院 湖北竹山 442200）
（ 2 湖北省十堰市妇幼保健院药剂科 湖北十堰 4 4 2 0 0 0 ）
（ 3 湖北省恩施州巴东县人民医院 湖北巴东 444300）
【摘要】目的 观察戊乙奎醚在咪达唑仑联合瑞芬太尼靶控输注清醒镇静镇痛人工流产术中的应用。方法 选择ASA Ⅰ级行人工流产者72 例，随机分为戊乙奎醚- 咪达唑仑- 瑞芬太尼组（A 组）与咪达唑仑- 瑞芬太尼组（B 组，对照组），各36 例。结果 各组术中1、3minBIS 值较术前降低（P ＜ 0.05），A 组术中镇痛显效例数较B 组多（X2=4.74，P ＜ 0.05），患者术后回顾术中V A S 最高值分别为（25±4.8）m m 和（30.3±6.4）m m（t =3.98，P ＜ 0.05），术前术中情绪变化差异有统计学意义（P ＜ 0.05），A 组患者感觉舒适者较B 组多（X2=4.53，P ＜ 0.05），术者满意度分别对94.4% 和72.2% 的患者受体条件满意（X2=6.4， P ＜ 0.05），患者术后认知功能均在35 分以上，无严重呼吸或循环抑制不良事件，无人流综合反应发生。结论 戊乙奎醚可较有效地改善咪达唑仑- 瑞芬太尼静脉麻醉效果，戊乙奎醚- 咪达唑仑- 瑞芬太尼静脉麻醉技术可安全有效地应用于清醒无痛人流术中。
【关键词】戊乙奎醚 咪达唑仑 瑞芬太尼 靶控输注 人工流产
【中图分类号】R169.42 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）38-0088-02
近年来，瑞芬太尼清醒镇痛在临床上常用于日间内镜检查术，用于妇科非住院手术较少。本研究在咪达唑仑复合靶控输注瑞芬太尼的基础上，观察了戊乙奎醚对无痛人流患者术后早期恢复的影响。现报道如下。
1 资料与方法
选择ASA Ⅰ级人工流产者72 例，所有患者无心、脑血管疾患，无肝肾功能异常，无肺部疾病及精神病史。随机分为A、B 两组，各36 例。A 组患者麻醉前用药为戊乙奎醚0.5mg 静脉注射，B 组注射生理盐水1ml。常规2L/min 面罩吸氧，咪达唑仑1mg 静脉注射，2min 后选择北京思路高T C I - Ⅰ注射泵效应室靶控输注瑞芬太尼，阶梯式序贯给药至靶浓度水平4n g / m l 开始手术，到术者末次探查宫腔前停泵。患者主诉疼痛或出现肢体活动时追加瑞芬太尼0.5u g / k g，仍疼痛则追加异丙酚0.5m g / kg，在追加药物之后立即停泵。记录每分钟生命体征及B I S 的变化；改良WH O 规定的疼痛标准（0 分= 基本无痛；1 分= 有轻度疼痛，微汗或无汗，可忍受，表情自如，安静，无主诉；2 分= 受术者感腹痛、牵拉感，有皱眉，有主诉，追加瑞芬太尼0.5μg/kg；3 分= 受术者腹痛明显，不能安静或大声呻吟，需追加丙泊酚0.5 mg/kg）评估术中镇痛质量：0-1 分为显效，2 分有效，3 分为无效；记录术中警觉/ 镇静评分（OAA/S）、体动情况、术前术中情绪变化及术前术后认知功能变化；记录术后患者回顾术中V A S 评分、术后早期不良反应，调查术者及患者满意度。人工流产综合反应[1] 的判定标准为：受术者术中或术毕出现心动过缓、心律失常、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷、甚至昏厥和抽搐。
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统计分析：采用SPSS15.0 中文版统计软件，计数资料以平均数± 标准差（x-±s）表示，组间比较采用t 检验；计量资料组间比较采用X2 检验。以P ＜ 0.05 为差异有显著统计学意义。
2结果
2.1 术中监护情况及术后回顾VAS 评分
术前和术中BP、HR、SpO2 各时点均在正常范围内（P ＞ 0.05）； 各组术中1、3min 及与术前BIS 值比较有显著性差异（P ＜ 0.01），组间B I S 值差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；A 组术中镇痛显效例数较B 组多（X2=4.74，P ＜ 0.05），术中OAA/S 镇静评分分别为（4.4±0.6） 和（4.3±0.8）（t=0.6，P ＞ 0.05），患者术后回顾术中VAS 最高值分别为（25±4.8）m m 和（30.3±6.4）m m（t =3.98，P ＜ 0.05）， 但平均值分别为（22.9±4.2）和（24.1±5.6）mm（t=1.03，P ＞ 0.05）。
2.2 术中体动、术前术中情绪变化、满意度调查
各有6 例和5 例术中体动（X2=0.11，P ＞ 0.05），术前术中情绪变化差异有统计学意义（P ＜ 0.05），A 组患者感觉舒适者较B 组多（X2=4.53，P ＜ 0.05），分别有83.3% 和75% 的患者对瑞芬太尼用于人流满意（X2=0.76，P ＞ 0.05），术者满意度分别为94.4% 和72.2% （X2=6.4，P ＜ 0.05）。
2.3 定向力恢复时间、患者认知功能、不良反应
定向力恢复时间分别为（5.3±2）min 和（5.6±1.5）min（t=0.72， P ＞ 0.05），患者术前术后MMSE 评分均在35 分以上(P ＞ 0.05），A 组23 例患者术后早期发生口干（X2=15.93，P ＜ 0.01），两组患者均无尿潴留、恶心呕吐及人流综合反应等不良反应发生（P ＞ 0.05）。
3 讨论
人工流产常作为避孕失败的补救措施，由于手术操作中扩张、牵拉宫颈管及子宫受到负压及机械刺激，极易引起疼痛、坠胀及迷走神经兴奋。
盐酸戊乙奎醚其特点为对M 胆碱受体作用的选择性，对心脏M2 受体作用较弱。戊乙奎醚通过保留交感、副交感神经节前M2 受体对乙酰胆碱的调节作用，及对副交感神经M2 受体的直接作用，维持植物神经的平衡，稳定心率、血压[2]；同时戊乙奎醚对子宫的M3 受体作用较强， 有松弛子宫的作用，可使宫颈在扩宫和其他操作中更为松弛和便利，研究证实其能较好地预防人流综合反应的发生[3]。本研究中实验组术者满意度更高可能与戊乙奎醚的作用有关。
本研究选择瑞芬太尼效应室靶控4n g / k g，结果显示术中V A S 评分均分在30mm 以下，可满足手术需要。术中1 分钟的BIS 值与术前、术中其他时点存在显著差异，这是由于瑞芬太尼效应室达到靶控浓度与手术开始是同一时点，咪达唑仑静脉注射后60s -90s 达到高峰，而瑞芬太尼起效后1 分钟达到作用高峰，说明瑞芬太尼对B I S 有一定的影响。但也有研究报道在青年女性患者无痛人工流产术中，0.3u g / k g 瑞芬太尼可以显著减少TCI 丙泊酚的半数有效血浆浓度，但并不影响通过丙泊酚血浆浓度和熵指数对苏醒程度的预测和判断。此外，本研究中即使咪达唑仑或瑞芬太尼达到作用高峰，BIS 值均在90 以上，患者仍十分清醒， 提示咪达唑仑1mg 仅能起到抗焦虑作用。
清醒镇静镇痛在临床麻醉中的应用日渐广泛。清醒无痛人流术优越性显著：便于术中交流；术中各项生理指标稳定；术后无需较长时间恢复定向力，有利于手术床位周转；在2L / m i n 面罩吸氧情况下，对呼吸无影响，无需面罩加压给氧，仅B 组一例血氧饱和度降至95％以下，嘱其深呼吸后即升为100%；可用于特殊情况下的饱胃患者及肝肾功能不全者。但亦有缺点：患者意识清醒，不能消除其对手术的恐惧、紧张和焦虑感，故本研究选择了小剂量的咪达唑仑，效果较好；在镇痛剂量上存在个体差异，此靶控浓度不能满足个别患者的镇痛要求。
总之，咪达唑仑1m g 联合效应室靶控输注4n g / k g 瑞芬太尼行清醒无痛人流安全、有效、可行，而麻醉前应用戊乙奎醚能创造更好的手术条件，在无痛人流术等日间手术中可以推广。
参考文献
[1] 丰有吉，沈铿. 妇产科学[ M ] . 第2 版. 北京：人民卫生出版社， 2011：425-426.
[2] 催麦玲. 盐酸戊乙奎醚用于无痛人流对宫颈松弛度的影响[J]. 医学论坛杂志.2010,2(31):67-68.
[3] 王红，梁秀丽，邢玲玲，等. 长托宁在人工流产手术中的应用[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2011，6（1）：55-56.
论文作者:任少林1 庹芹2 向静红3 邓贵锋
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年38期供稿
论文发表时间:2014-4-17
标签：芬太尼论文; 患者论文; 术后论文; 人流论文; 人工流产论文; 术前论文; 受体论文; 《中外健康文摘》2013年38期供稿论文;