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摘要:类风湿关节炎患者与一般人群相比,其心血管疾病发病风险显著增加。类风湿关节炎可导致脂质异常、胰岛素抵抗加重、氧化应激增加、内皮功能障碍等疾病，加快粥样斑块的发展进程。此外,类风湿关节炎的异常免疫反应与动脉粥样硬化进展有关。本文对类风湿关节炎与心血管疾病相关性危险因 素、风险评估、治疗和发病机制等进行综述。
关键词：类风湿关节炎 心血管疾病 相关性
湿性关节炎是一种以侵犯对称性多关节为主要临床表现的异性、 系统性自身免疫性疾病。其病理改变的相对危险性是正常人群的3~4倍，一般超过3 0 %的RA病人死于心血管疾病。类风湿关节炎是一种全身性炎症性的自身免疫性疾病，因侵犯膜而累及到心、肺、血液、神经等器官和组织。目前，越来越多的证据表明RA患者合并心血管疾病的发生率明显高于普通人群。 大量研究证实，脂肪因子在动脉硬化的局部病理炎症反应中由包裹在心包、动脉周围的脂肪组织释放出来而发挥作用，且瘦素是心血管疾病独立的危险因素。RA患者可能与全身炎症反应有关。在高滴度炎症时期，总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇显著降低，最后导致动脉粥样硬化指数增加。因此，RA 患者血脂水平与心血管风险增加呈负相关。患有RA的患者易于出现低肌肉质量和低体质量指数过高，从而增加患心血管病风险，特别是心肌梗死的风险。
一、类风湿关节炎与心血管疾病相关性的危险因素
1常见风险因素
1.1心包炎
心包炎为RA最常见的心脏损害，临床上仅有1.4 %~2.2 %的病人可发现症状。类风湿性心包炎要临床表现为单纯纤维素性心包膜闭塞或慢性心包积液;心包炎与胸膜炎关系密切，多数患者体征不易察觉，一旦发现就应积极寻找原发病，要进行类风湿因子以及抗环瓜氨酸多肽抗体等检验。
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1.2心肌病变
心肌病病因不明，常用的分类方法有两种: 第一种是按功能分为扩张性或充血性心肌病，第二种是按发病原因分为原发性或继发性心肌病。RA引起的心肌病可导致弥漫性坏死性或肉芽肿性心肌炎。这些组织学对R A患者心肌病的流行病学调查较少，大部分心肌炎由病毒引起，病毒性心肌炎紊乱可导致病情进一步恶化。 R A患者心肌结构的改变可能是引起左室舒张功能受损的原因，并且与病史时间长短相关。
RA患者患冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险性可能与全身炎症反应有关，因为炎症反应可促使动脉粥样硬化加速进展。尽管32%的RA患者没有任何心血管临床症状，但仍然存在颈动脉粥样斑块，而正常人的体内仅有6%。这表明，RA患者还存在动脉弹性降低及血管阻力增高的风险。
2病因的研究进展
类风湿性关节是一种慢性全身性自身免疫性疾病，能引起患者死亡和预期寿命缩短。据统计， RA合并心血管疾病的主要病理基础可引起一系列心、脑血管病变，包括充血性心力衰竭、缺血性心脏病、心肌梗塞等。在心血管病变的发生发展中，很多治疗RA的药物和新型生物制剂存在双重作用。
RA患者患冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险性可能与全身炎症反应有关，因为炎症反应可促使动脉粥样硬化加速进展。尽管32%的RA患者没有任何心血管临床症状，但仍然存在颈动脉粥样斑块，而正常人的体内仅有6%。这表明，R A患者还存在动脉弹性降低及血管阻力增高的风险。心电传导异常心律失常R A 患者另外一个常见的心脏并发症，会继发淀粉样变或充血性心力衰竭引起的传导异常，同时可导致心率失常的发生。
二、风险评估
评估心血管病风险状况，通常采用血压和血脂谱两项指标进行测定。风湿科医师很少能识别心绞痛，最终导致转至心脏科的可能性较小。值得注意的是，他汀类药物在临床应用中需要考虑。因长期服用阿司匹林是预防原发性和继发性心脏疾病的有效药物，但对血管的直接和间接作用很大。严格控制RA患者全身性炎症可能减少心血管AnhuiMedical Journal 病发生的风险。 应及时评估 RA 患者冠状动脉疾病的临床症状，并有效控制RA 炎症，并降低心血管风险。另外，RA患者因主动脉硬化可引起心肌缺血甚至坏死，从而导致RA患者罹患冠心病的风险大大提高。传统的心血管风险因素并不能完全解释RA心血管损害。尽管RA心血管病变的发病机制尚未完全阐明，因此需要将心血管损害组的炎性指标水平与血脂进行相关性分析，通过影响血脂代谢而参与心血管危险事件的发生的分析，RA心血管损害组HDLC水平可能促进RA患者动脉粥样硬化的发展。
三、临床监测与治疗
在R A心脏损害的诊断中， R A并发心脏损害时对怀疑为R A 的患者，应常规进行胸部X 线、CRP 、UCG 、血脂等检查，这样有助于避降低恶性心血管事件的发生率和死亡率。 心脏受累的相关因素分析有助于降低心脏受累的危险性，如出现严重瓣膜关闭不全、 缩窄性心包炎应及时手术治疗。
应用T细胞抑制药物西罗莫司减少冠状动脉疾病支架内血栓形成和再次介入的风险。RA患者的衰老T细胞的程度与血 管炎、肺部疾病以及冠状动脉疾病相关。RA患者T细胞过早衰老，可能是由造血系统根本缺陷造成的，造血祖细胞端粒侵蚀加速是一种衰老的迹象。目前，使用新药恢复基因完整性可促进衰老的细胞再生。
大量使用COX抑制剂会增加患心血管病风险，但这一风险的增加与使用剂量或使用时间长短是否相关仍不明确。另有研究显示，柳氮磺胺吡啶和来氟米特能减少RA 患心血管病风羟氯喹能改善RA患者的血脂、降低进展为糖尿病的风险以及具有抗血栓等作用。
此外，治疗RA的药物也可引起心肌炎，例如糖皮质激素、 抗虐药等。R A 心肌炎的发病原因仍难以明确。但应用C M R 观测心脏的形态及功能，评估心肌的灌注量，可明确诊断心肌病。因此，应该推广应用C M R 对R A 患者进行常规检查。
总之，RA的心血管损害并不少见，临床工作中要减少临床漏诊、误诊，尤其是对高龄、低HDL和RF患者要注重心血管方面的筛查。 同时，未来要加大对NASIDs在内的多种危险因素与RA心血管损害之间的关系的探讨。
参考文献：
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2王瑞英，王晓霞，王来远.类风湿关节炎心脏损害34例临床分析 [J].中华风湿病学杂志，1998，2(04):43-45. essina
论文作者:魏婷,李盼, 杜晓玲
论文发表刊物:《医师在线》2017年2月上第3期
论文发表时间:2017/4/18
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