【摘要】目的：探究右美托咪定混合罗哌卡因在膝关节镜术后镇痛中的应用价值。方法：本研究选择2014年6月1日至2016年3月1日之间，在大连大学附属中山医院行膝关节镜诊治术的患者76例，随机分成对照组（罗哌卡因）和观察组（右美托咪定混合罗哌卡因），观察分析两组患者术后不同时间VAS评分的比较及两组患者镇痛持续时间以及术后24 h应用芬太尼的量。结果：静态时，对照组和观察组在术后4h，8h时，两组结果差异具有统计学意义（P<0.05），12h以后两组则无统计学意义（P>0.05）；动态时，对照组和观察组在术后4h，8h及12h两组结果具有统计学意义（P<0.05），在20h以后两组结果无统计学意义（P>0.05）。对照组在镇痛的持续时间上远远小于观察组，观察组患者术后后24h应用芬太尼的量也要远远小于对照组，两组结果具有统计学意义（P<0.05）。结论：对于膝关节镜术后镇痛使用罗哌卡因进行镇痛，达不到满意的效果，而选择右美托咪定混合罗哌卡因进行术后镇痛则可以大大的增加镇痛时间，减少芬太尼用量，具有良好的镇痛效果，值得在临床推广使用。
【关键词】右美托咪定；罗哌卡因；膝关节镜术
在膝关节镜术之后，患者会出现不同程度的疼痛，具有关数据显示[1]，术后1d重度疼痛的发生率高达75%-78%，因此进行早期有效率的术后镇痛有助于患者的疼痛得以改善，有良好的预后作用。有研究证实[2]，关节镜术后，使用罗哌卡因可缓解疼痛，但是对患者被动活动时镇痛效果极为不佳，而且其在临床上的价值有待改进。右美托咪定(demedetomidine)是一类高选择性α2肾上腺素能受体激动药，已被广泛应用于临床[3]。它能够降低关节腔内的局麻药剂的吸收达到延长其作用的效果；还可以抑制神经细胞的膜动作电位和阻断电压门控钠通道。本研究主要探究右美托咪定混合罗哌卡因在膝关节镜术后镇痛的疗效，本院选择
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2014年6月1日至2016年3月1日之间，在大连大学附属中山医院行膝关节镜诊治术的患者76例，其中男42例，女34例，年龄22-60岁，平均（41.54±19.37）岁，体重50～84 kg，ASA分级为I~III级。采用随机数字表法，将患者随机分为罗哌卡因组（对照组）和右美托咪定混合罗哌卡因组（观察组），观察组38例，平均（40.59±19.22）岁，对照组38例，平均（41.68±19.71）岁，两组患者在年龄、性别、一般资料等方面比较差异不显著，可进行本研究，本研究得到我院医学伦理委员会审批通过，同意进行本研究。
1.2患者入组标准
入组标准[4]：患者均无试验药物过敏史；肝肾等功能未见异常；近期均无拮抗剂、肾上腺受体激动剂、阿片类、精神类药物用药史；患者及家属对纳入此研究知情同意并签署知情同意书。
1.3方法
所有患者均于术后开放止血带前5 min，对照组患者关节腔内注入20ml 0.25％罗哌卡因和1ml生理盐水混合液；观察组患者关节腔内注入1 ml右美托咪定和19 ml0.25％罗哌卡因的混合液。不给予术前用药，对患者进行常规监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度等。给予患者面罩吸氧，氧流量3-5 L／min。静脉注射咪达唑仑0.04-0.06mg／kg、异丙酚2 rag／kg、芬太尼2 pg／kg、顺式阿曲库铵0.1-0.15mg／kg诱导，行机械通气来调节患者呼吸频率和潮气量，术中吸入2％-3.5％七氟醚维持麻醉，术后关节腔内部不放引流装置。
1.4观察指标与评价标准
观察指标[5]：观察两组患者术后不同时间VAS评分的比较；两组患者镇痛持续时间以及术后24 h应用芬太尼的量的对比
评价指标：0分表示无痛，1-3分表示轻度疼痛，4-6分表示中度疼痛，7-9分表示重度疼痛。10分表示无法忍受的疼痛，当患者VAS评分大于4分时给予患者肌肉注射芬太尼50ug。
1.5统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件，正态分布的计量资料采用 表示，均数之间比较采用t检验，取P<0.05有统计学意义。
2 结果
静态时，对照组和观察组在术后4h，8h时，两组结果差异具有统计学意义（P<0.05），12h以后两组则无统计学意义（P>0.05）；动态时，对照组和观察组在术后4h，8h及12h两组结果具有统计学意义（P<0.05），但是在20h以后两组结果无统计学意义（P>0.05）。详见表1。
表1 两组患者术后不同时间VAS评分的比较（n=38， ）
3.讨论
罗哌卡因是单一对映结构体(S形)长效酰胺类局麻药，其作用机制与其它局麻药相同，通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导[6]。对运动神经的阻滞作用与药物浓度有关，浓度为0.2%对感觉神经阻滞较好，但几乎无运动神经阻滞作用，0.75%则产生较好的运动神经阻滞作用[7]。罗哌卡因的皮肤镇痛时间平均4.4h，较布比卡因长，可能与罗哌卡因能引起血管收缩有关，而局部浸润麻醉作用时间较同浓度布比卡因长2~3倍[8]。在猪皮下注射0.25%~0.5%罗哌卡因1ml后皮肤血流减少，但同等剂量和浓度的布比卡因使皮肤血流量增加，这有利于减少手术创面出血。张勇，尹加林等[9]研究观察得到：右美托咪定联合的罗哌卡因注射药打到关节腔内，能够到达令人满意的镇痛效果。可以证实为右美托咪定全身作用及局部作用的相对叠加效应，同时增强了罗哌卡因的镇痛效果。右美托咪定是一类高选择性α2肾上腺素能受体激动药，其比可乐定更具有强效的镇痛和镇静作用，除了作为全麻辅助药之外。目前，有不少学者通过方式给药来研究其和局部麻药之间的相互作用情况[10]。
右美托咪定注射在关节腔内部的镇痛机制，尚不明确。有关研究表示[11]，右美托咪定肌注射与可乐定镇痛类似。一般在机体的中枢系统，其中α2肾上腺素能受体可以通过脊髓背角中的神经元，刺激到水平P物质，使其激活和释放蓝斑水平[12]。而王春光[4]研究报道：在外周中，将会是通过以下几个方面增加镇痛的疗效：1.通过阻断其外周感受器内的河豚毒素，阻断的不敏感性钠离子通道，到达产生镇痛的效果；2.会抑制C和Aδ纤维神经动作电位，使其逐渐产生镇痛的疗效[13]；3.首先刺激外周神经末梢，使其释放脑啡肽类物质，最后产生镇痛凶过。4.通过抑制外周的超极化，从而激活HCN红的阳离子通道，进一步来阻断超极化激活阳离子电流，最后可以到达延长镇痛时间的目的；李露等[14]，已经证实右美托咪定会使通过激动关节滑膜表面的动脉平滑肌细胞α2 B受体，使其引起血管的收缩，从而降低关节腔内的罗哌卡因的吸收，来延长其麻醉作用时间。这与本研究结果相关，本研究结果表2则说明观察组患者术后镇痛作用大幅度延长，是由于给予患者注射了右美托咪定混合罗哌卡因混合液。表1可以证实右美托咪定混合罗哌卡因虽然可以加强镇痛作用，其疗效强于单纯的注射罗哌卡因，但是持续无法坚持24h，有待进一步探讨。
综上所述，对于膝关节镜术后镇痛使用罗哌卡因进行镇痛，达不到满意的效果，而选择右美托咪定混合罗哌卡因进行术后镇痛则可以大大的增加镇痛时间，减少芬太尼用量，具有良好的镇痛效果，值得在临床推广使用。
参考文献：
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通讯作者：张乙
论文作者:秦丹1,娄晓平1,周蕾1, 汤新1,,张乙2*
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/1
标签：术后论文; 卡因论文; 患者论文; 膝关节论文; 两组论文; 统计学论文; 芬太尼论文; 《中医杂志》2016年12月论文;