【关键词】整体护理干预；急性早幼粒细胞白血病；
急性早幼粒细胞白血病(APL, Acute Promyelocytic Leukemia)是急性髓细胞白血病(AML, Acute Myeloid Leukemia)的一种，是其中的M3型[1]。APL的特点是骨髓中早幼粒细胞异常增生，早期死亡率高。全反式维甲酸联合三氧化二砷诱导治疗对初治病人完全缓解（CR）率疗效显著提高[2]，但治疗过程中极易出现弥散性血管内凝血，感染，维甲酸综合征，高白细胞血症等并发症[3]。鉴于此，全面有效的护理在降低患者并发症方面意义重大[4]。本院在2019年纳入56名患者作为研究对象，分为对照组和观察组，观察组引入整体护理干预5]，取得很好的干预效果，现报告如下：
1 对象与方法
1.1研究对象
研究对象来自于2019年1月至12月在本院就诊的56例急性早幼粒细胞白血病患者，按照入院先后顺序分成对照组和观察组，对照组28例为1-6月入院患者，观察组28例为7-12月入院患者。纳入标准：（1）均符合《血液病诊断及疗效标准》中APL 的诊断标准6]；（2）知晓自身病情并同意配合。排除标准：（1）同时患有其他严重疾病者 （2）需要在化疗期间配合进行其他治疗者 （3）精神异常或无法沟通者（4）中途退出或不配合本次研究者。
其中对照组男10例，女18例，年龄范围为<21-43>，平均年龄(33.8±4.32)岁；观察组男12例，女16例，年龄范围为<20-48>，平均年龄(31.6±3.03)岁。两组患者在性别、年龄、病程等方面无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1研究过程
对照组采用常规护理，即每日给予患者基础护理，常规饮食搭配，在化疗期间按医嘱为患者进行常规用药，观察患者相关反应情况并及时报告医生处理。观察组采用整理护理干预模式进行干预，主要内容包括基础护理、心理护理、用药护理、并发症护理、健康教育。详述如下：
（一）基础护理 务实晨、晚间护理，保持病室环境清洁、卫生，床单位整洁，对病房桌凳、地板、病床、器具等定期消毒，定期开窗通风以保持空气清新，严格控制病房探视人数，病者及家属都需要佩戴口罩，以防交叉感染，告知患者及其家属住院期间的注意事项，防跌倒、坠床，安全防护及陪检相关知识等。
（二）心理护理 患者在承受病痛及药物和化疗不良反应，死亡威胁，经济压力时，易出现焦虑、紧张、抑郁等不良情绪体验。应及时给予情绪疏导，增强患者对抗疾病的信心；及时告知疾病及化疗相关知识和注意事项，减少其对疾病的恐惧心理；教导患者放松技巧和调节心理压力的方法，减缓其焦虑情绪。
（三）药物护理：1.维甲酸综合征的护理 为较严重的副作用。主要表现为发热、皮肤粘膜干燥、呼吸困难、肺部浸润、发作性低血压、胸腔心包积液、腹水等。可通过胸片、腹部B超等检查明确，根据症状轻重及早减量或停用ATRA，采取半卧位，高流量吸氧，应用糖皮质激素及利尿剂，效果较好。2.PICC导管的护理：化疗药物对皮肤血管刺激性强，长期反复注射会引起静脉炎甚至局部坏死，而且APL诱导治疗周期长，加强血管保护尤为重要，外周静脉置入中心静脉导管（PICC）可以有效防止药物外渗，减少静脉炎的发生，避免每日静脉穿刺给患者带来的痛苦，置入PICC应严格无菌操作，因留置时间长，存在合并机械静脉炎、导管堵塞、脱出、血栓、导管相关感染等潜在风险，故置管后护理至关重要，如每天检查导管固定是否妥当，透明敷料每周更换1次、如有渗血及时更换，每天观察输液情况，检查管道是否通畅，严格按照护理规程进行冲管、封管等。
（四）并发症护理：1.感染的防护：化疗后的骨髓抑制期，白细胞明显降低导致患者抵抗力极低，注意预防感染，给予保护性隔离，病室每日开窗通风后予空气消毒机消毒60min，用1:200巴氏消毒液消毒地面、桌椅，保持室温20-22℃，相对湿度50%-60%，入住层流床。指导陪人戴口罩、手卫生。加强口腔、肛周、会阴部的护理，每天晨起、餐前、餐后，睡前用复方氯己定或饱和盐开水漱口，真菌感染时用制霉菌素片加碳酸氢钠溶液漱口，便后用温水清洗、1:5000高锰酸钾溶液坐浴15min，女性病人应注意会阴部清洁，经期应增加清洗次数。必要时可用粒细胞集落刺激因子，以缩短粒细胞缺乏期，如有感染，应监测体温，合理使用抗生素，T>38.5℃时抽血做细菌培养，医务人员应严格执行无菌操作，加强手卫生。2.出血的预防及护理：当血小板低于20*109/L或者DIC全套异常时，应绝对卧床休息，静脉穿刺时缩短压脉带的使用时间，延长穿刺出按压时间，观察口腔、鼻腔、牙龈和消化道有无出血，嘱患者禁用手挖鼻孔、用软毛牙刷刷牙，勿用牙签剔牙，以防牙龈损伤，勿用手搔抓皮肤，保持大便通畅，避免用力排便。牙龈和鼻腔出血时可用1:1000去甲肾上腺素棉球压迫、填塞止血并局部冰敷。若患者出现头痛，呕吐、视物模糊等症状视，提示颅内出血，积极配合抢救，立即将患者去枕平卧、头偏向一侧，吸氧，保持呼吸道通畅，建立静脉通路，予降低颅内压，必要时输血小板、新鲜血浆。观察记录生命体征、意识状态、曈孔、尿量的变化，做好床边交班。3.高白细胞血症的护理 在口服全反式维甲酸+亚砷酸治疗过程中，由于其诱导分化作用，外周血及骨髓中出现白细胞明显增多，易发生高白细胞血症，可表现为肺部浸润、阻塞症状，如呼吸困难、发绀。故每1-2d查血常规1次，当WBC>10*109/L时使用羟基脲或小剂量高三尖酯碱、阿糖胞苷等药物进行化疗，并口服别嘌醇及氧气吸入；鼓励患者多饮水，严密观察患者意识及肢体的活动情况，及时发现血管通塞。
（五）系统化健康教育 由责任护士实行一对一健康指导，使用teach-back的宣教模式进行入院指导、疾病相关知识指导、饮食指导、用药指导、检查指导、出院指导等，强化患者及陪人对此疾病的认识力，强化他们的遵医行为，将干预指导的具体内容以表格的形式绘制出来，另外，还制订通俗易懂的健康教育制订卡分发给每位患者，更体现护理工作的人性化。
1.2.2 观察指标
（1）统计两组急性早幼粒细胞白血病患者在化疗期间出现的并发症例数，包括感染数、出血数、维甲酸综合征数、高白细胞血症数，总并发症发生率=感染数+出血数+维甲酸综合征数+高白细胞血症数 / 总例数。（2）采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)对患者的负性情绪进行评估，SAS分为20个条目，按其得分总分分为轻度焦虑(50-59分)，中度焦虑(60-69分)，重度焦虑(>70分)。SDS共计20个条目，每个条目评分<1-4>分，总分最高为80分。（3）满意度调查表包含几个维度：医院环境及卫生情况、医护人员专业水平、及时响应患者需求、与患者互动情况、指导的全面性。在患者出院时由患者进行评定，分非常满意、比较满意、不满意三个等级，满意率=（非常满意例数+比较满意例数）/ 总例数。
1.2.3统计学方法
研究数据采用SPSS20.0软件进行检测分析，以(n,%)标识统计资料，同时采取表示, 计量资料组间比较采取t检验，以P＜0.05或P＜0.001代表组间差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者并发症产生率比较
两组患者中观察组的并发症出血、感染、维甲酸综合征、高白细胞血症的发生率均低于常规对照组（P <0.05）。见表2。
表2两组患者并发症产生率比较（n=28例 %）
.png)
2.2两组患者干预前后负性情绪对比分析
干预前两组急性早幼粒细胞白血病患者焦虑情绪评分和抑郁情绪评分比较，差别无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者的焦虑评分和抑郁评分均低于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)；干预后，观察组焦虑得分和抑郁得分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
表2 两组患者干预前后负性情绪对比分析（n=28，）
.png)
P值 0.02
3 讨论
全反式维甲酸和三氧化二砷的使用，已大大提高了急性早幼粒细胞白血病APL患者生存率，但APL的早期死亡率仍然很高，原因在于大出血和感染率高，因此针对性的护理非常重要[7]。在本研究中，对照组采用常规护理，观察组采用整体护理干预[8]，经过干预后，观察组的急性早幼粒细胞白血病患者化疗期间的并发症如出血、感染、维甲酸综合症、高白细胞血症的发生率[9]要明显小于对照组（P<0.05），其原因在于相比常规护理，观察组使用了全面的并发症预防措施，从各个维度降低了并发症的发生概率。两组患者治疗前后负性情绪均有下降（P<0.05），观察组焦虑得分和抑郁得分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。原因在于整体护理干预中的心理干预对于患者可能出现的负面情绪，给予了针对性的引导措施，有效的降低了负性情绪，效果要高于常规护理。患者的满意度方面，观察组的满意度96.4%高于常规对照组66.7%（P<0.05），提示整体护理干预得到了患者及家属的认可。整理护理干预通过完善的护理措施和心理干预，密切关注患者的生命体征和病情变化，及时有效的并发症处理，规范的操作技术，有效的让患者感受到护理的精心，从而降低并发症的发生率，降低了患者负性情绪，提升患者满意度。
综上，整体护理干预能够提升护理工作的安全性和有效性，降低急性早幼粒细胞白血病患者化疗期间的并发症，降低患者的负性情绪，从而提升护理的舒适性，并提升患者对护理工作的满意度。
参考文献
[1] 中华医学会血液学分会, 中国医师协会血液科医师分会. 中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2018年版）[J]. 中华血液学杂志, 2018, 39(3):179-183.
[2] 刘元昉, 沈志祥, 陈晓, 等. 全反式维甲酸联合三氧化二砷治疗初发急性早幼粒细胞白血病的近期疗效观察[J]. 中华血液学杂志, 2003(1):25-27.
[3] 李军民, 任雨虹. 急性早幼粒细胞白血病出血并发症的机制及治疗进展[J]. 临床血液学杂志, 2018(2):190-193.
[4] 杨莉, 游权, 张颖. 急性早幼粒细胞白血病常见并发症的护理现状[J]. 天津护理, 2017, 23(1):91-92.
[5] 乔艳萍, 孙江涛. 探讨整体护理对白血病患者化疗心理及依从性的影响[J]. 国际护理学杂志, 2019, 38(14):2232-2235.
[6]张之南,沈悌主编. 血液病诊断及疗效标准[M ]．第3版．北京科学出版社.2008:106．
[7]林群, 林丽娥. 整体护理干预在急性白血病患者治疗期间的临床效果[J]. 中国医药导报, 2015(1):122-125.
[8]张玉. 整体护理在急性白血病患者化疗后骨髓抑制期的应用效果[J]. 世界最新医学信息文摘, 2018，19(36):286-287.
[9]孔一帆, 陈玉瑙, 潘峰. 综合性护理干预对急性髓系白血病患者心理状态和生活质量的影响[J]. 四川解剖学杂志, 2019(2):116-117.
论文作者:肖淑娟
论文发表刊物:《护理前沿》2020年3期
论文发表时间:2020/4/30