西藏自治区林芝市人民医院内科 西藏 林芝市 860000
【关键词】河豚毒中毒；心肺复苏
[中图分类号] R037.2[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）04-396-01
河豚（Puffer Fish）又称气鼓鱼、气泡鱼、吹肚鱼及辣头鱼等，其含有剧毒成份河豚毒素（TTX），TTX作为一种小分子非蛋白性质的神经毒素，毒性强，是氰化钾的1250倍，对人的致死量是7ug/Kg[1]。人一旦进食或误服河豚，TTX进入人体造成中毒后症状严重，病情发展迅速，病死率极高。河豚鱼中毒多见于沿海地区，大多发生进食后30min-3h，先出现恶心、呕吐等消化道症状，继而出现神经系统麻痹症状，严重者出现脑干麻痹，导致呼吸麻痹、心跳骤停或休克而死亡[2]。近年来，随着烹饪水平提高，已少见河豚毒中毒。我院于2015年5月收治了一例河豚中毒合并心肺复苏术后患者，这是我院收治的首例河豚毒中毒，经过精心治疗与护理，6天后患者康复出院。现将救治护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者男，38岁，因自服河豚后出现呕吐胃内容物、随后出现全身乏力13+小时，随即就诊当地医院后出现意识障碍、呼之不应，呼吸心跳骤停，心率进行性下降至30次/min，在当地医院行心肺复苏、洗胃治疗，经口气管插管后于11月12日转入我院重症监护室治疗。来时查体：呼之不应，呈深昏迷状态，GCS评分2分，双瞳等大等圆约6mm，对光反射均消失。心脏听诊心律齐，四肢肌力检查0级。辅助检查：血，规：白细胞 23.42 x10^9/L，中性分叶核粒细胞百分率94.6%。尿常规：隐血10（+/-）Cell/L。血生化：丙氨酸氨基转移酶66 IU/L，葡萄糖7.22 mmol/L，肌酸激酶 274 IU/L，乳酸脱氢酶255IU/L，羟丁酸脱氢酶 198IU/L。心肌酶：肌钙蛋白—T 59.5 ng/L。来院后，积极抢救，立即予以心电监护、机械通气（A/C+VC模式）、亚低温脑保护，保肝、营养脑神经及心肌治疗，大剂量补液治疗后，于11月13日00：30，患者意识逐渐恢复，睁眼自如，可以简单摇头或点头示意。6：00四肢肌力恢复至3+级。17：35突发全身抽搐一次，持续约6s后自行缓解。11月13日患者生命体征平稳，自主呼吸，氧合良好，拔除气管插管停机械通气，改鼻导管吸氧3-5L/min，外周血氧饱和度维持在98%以上。经过6d的严密观察、治疗及精心护理，患者整体情况恢复良好，神志清楚，对答切题，未诉特殊不适，于11月17日康复出院。
2 救治与护理
2.1 严密观察病情变化 患者呈昏迷状，设专人严密监护病情变化，持续床旁心电监护，每小时记录心率、呼吸、血压、外周氧饱和度。前两日每天早晚定时监测，后期每日晨起监测动脉血气分析，期间根据患者病情变化不定时复查血气分析。密切观察患者瞳孔、意识、神经系统变化、出入量等，防止并发症的发生。
2.2 加强基础护理，防止继发感染 患者管道较多，昏迷期间，每日采用益口早晚两次行气管插管护理、口腔护理。做好鼻胃管护理，待患者能少量进食流质饮食后，遵医嘱予温开水，进而管喂营养液，观察患者有无呛咳、胃潴留等情况；早晚定时使用艾力克行保留导尿护理。待患者神志清楚后，训练自行排尿功能，及早拔除导尿管，防止尿路感染。患者入院时压疮危险评估总分为14分，每班严格执行Q2h翻身，保持床单元及全身皮肤清洁干燥，至患者出院时未有压疮发生。
2.3 气道管理
2.3.1维持有效通气 呼吸肌麻痹所致的呼吸衰竭是河豚鱼中毒早期死亡的主要原因，早期及时气管插管，有效机械通气，改善呼吸肌麻痹所致低通气、低氧血症和高碳酸血症，维持互相稳定是抢救成功的关键。予有创呼吸机采用A/C+VC（f：14次/min，VT 500ml FiO2 50% PEEP 5cmH2O）模式辅助通气，定时监测血气分析，调节呼吸机辅助通气模式。于13日6：44复查床旁血气分析示：PH 7.408，PCO2 42mmHg PO2 64.8mmHg，患者自主恢复呼吸，调节呼吸机模式为SIMV+VC（f：14次/min，VT 500ml FiO2 50% PEEP 5cmH2O）模式，11：00患者神志清楚，能遵嘱运动，调为SPONT模式支持呼吸。
2.3.2 吸痰护理 密切观察痰液性质、颜色、量，予以恒温湿化器持续气道湿化。正确掌握气管内吸痰指征：呼吸机显示管道内压力升高，听诊有痰鸣音，痰液堵塞，SpO2下降，适时吸痰。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆吸痰前后吸入100%纯氧2min，提高机体氧气储备，补偿吸痰导致的暂时性缺氧，提高机体对缺氧的耐受性。采用封闭式吸痰，掌握正确的吸痰方法，先冲洗吸痰管，在没有负压时轻轻插入，达到一定深度时，给予负压，左右旋转式退出，切忌上下抽吸，遇到分泌物时稍作停留，每次吸痰时间不超过15s，吸痰过程中及吸痰前后密切观察呼吸、SpO2。
2.3.3 保持管道通畅，及时处理各种报警 采用气管插管固定器妥善固定气管导管，确保气管导管距门齿距离，防止意外脱管；妥善固定呼吸机管道，避免打折、扭曲、受压，积水杯置位于低垂部位，及时倾倒管路和杯内凝结水，保持管道通畅。在呼吸机辅助通气过程中，密切观察，及时处理各项报警，保证患者和呼吸机的有效配合，从而使患者能有效通气。
2.2.4 拔管 经过有效机械通气，自主呼吸良好，患者外周氧饱和度维持在98%以上，血气分析PO2维持在90mmHg以上，予以脱机试验：暂停呼吸机辅助通气，予以气管导管接人工鼻吸氧5L/min15分钟，30min后复查血气分析示：PO2105mmHg。与患者及家属沟通后，予以拔除气管插管。遵医嘱予以地塞米松10mg 静推，15分钟后使患者端坐卧位，气管导管内吸痰后，松CUFF，协助医生拔除气管导管，协助拍背咳嗽咳痰，予鼻导管吸氧3L/min，密切观察患者呼吸、SpO2波动情况。
2.4 亚低温治疗 亚低温治疗可以降低机体新陈代谢及组织器官氧耗量，减轻脑水肿及肺水肿，改善心肺功能及微循环，提高血中氧含量，促进有氧代谢等，对机体有保护作用[3]。心肺复苏后亚低温治疗开始时间越早作用越明显。患者转入后，立即予以亚低温治疗，适当调节治疗温度，患者体温波动在在33-35℃之间，防止温度忽高忽低，体温探头插入肛内6-10cm并妥善固定。保持水路管道通畅，防止连接头折叠阻碍水路流通，正确使用亚低温治疗仪，及时处理各种报警，保证亚低温治疗仪正常运行。在亚低温治疗过程中，持续心电监护，密切观察生命体征、意识及瞳孔，熟悉亚低温治疗常见并发症：肺部感染、消化道应激性出血或溃疡、电解质紊乱、肾功能衰竭等[4]，密切观察其先兆症状、及时预防。密切观察患者皮肤，Q2h协助翻身，预防压疮，在冰帽、冰毯与患者皮肤之间放置薄单，避免冻伤。
2.5 密切观察急救仪器运转情况 根据患者病情，设置合适的心电监护仪报警参数，观察各项指标是否正常；观察有创呼吸机运转过程中是否有人机对抗，必要时使用合适的镇静镇痛剂；时刻检查床旁负压吸引、氧气装置等处于功能位；外出检查过程中，机器运行监护，医护人员陪同，机器报警及时处理。
2.6心理护理 心理干预是临床护理过程中重要的一环。河豚鱼中毒病情发展快，死亡率高，且该患者为青壮年，在毫无思想准备情况下发病，家属感到非常恐惧、无助，且期望值大，因此做好抢救工作同时，细致耐心地向家属讲解河豚中毒毒物性质、治疗方法及预后情况等，根据患者病情进展针对性地对其及家属行阶段性心理护理，增强患者及家属战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理工作。2.7 出院指导（1）反复对患者其及家属进行卫生健康宣教，讲解河豚毒素的危害，强调进食河豚鱼的危险性，告诫人们不因贪食致使中毒。（2）定期复查与随访。（3）保持良好的生活、作息规律，积极乐观的心态。（4）饮食应规律，清淡、易消化，富含营养，高热量、高蛋白、高维生素饮食，多进食水果及绿叶蔬菜等。
3 讨论
河豚鱼盛产于长江中下游及沿海地区，肉质鲜美。河豚毒素（TTX）的神经毒素在日本于1909年首次分离和命名，主要存在于河豚的卵巢、睾丸、肝脏、肠组织和皮肤等处[5]，其性质相当稳定，用煮沸、日晒，甚至高温121℃均不能完全被破坏。河豚毒素具有箭毒样作用，作为一种钠通道阻滞剂，阻断神经传导呈麻痹状态。但河豚毒素在体内半衰期短，吸收、代谢、排泄较快，因此及时采取有效的急救措施能显著降低患者病死率。
有研究报道将河豚中毒分为四度，该患者属于重度河豚中毒（IV度）。呼吸停止、瞳孔散大、对光反射迟钝或消失，对于河豚中毒仅是重度中毒的临床表现，绝不是脑死亡的症候。临床上对于此点要有充分认识。通过对本例病例的成功抢救，我们体会到对于重症患者应该做好以下四点：第一，医护人员对于重症河豚中毒患者的病情及预后要有正确的认识，密切配合，争分夺秒积极进行抢救。第二，加强各项生命体征的监护，采取积极措施保护重要脏器功能，维持水电解质平衡，预防感染。第三，尽早正确对重症患者行气管插管，加强气道管理，维持有效通气是抢救成功的关键。机械通气本身并不具备解毒作用，但为促进河豚毒素体内排泄赢得了时间。第四，对于患者及家属应分阶段进行有针对性的心理护理，重视健康宣教，预防河豚中毒。
参考文献：
[1] 陈胤结.河豚鱼中毒的临床救治探讨.医学综述，2008，14（13）：1996-1997
[2] Dr.Fazle Rabbi Chowdhury，Dr.Prof.H.A.M.Nazmul Ahasan.Puffer Fish Poisoning：Bangladesh Perspective.Toxinology，2014：1-14.
[3] 王岚，马国营，王璞，等．亚低沮联合生脉注射液在心肺脑复苏中的应用．中国中西医结合急救杂志，2006，13（4）：222-224.
[4] 李军，李素玲.亚低温治疗在心肺复苏患者脑复苏中的应用及护理.中国实用护理杂志，2013，29（9）：42-43.
[5] Yasumi Ogura.Fugu（Puffer-Fish）Poisoning and the Pharmacology of Crystalline Tetrodotoxin in Poisoning.Neuropoisons，1971：139-158
作者简介：韦影（1982.3-），女，江苏省连云港市，本科，主管护师。
论文作者:邢志雯
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第4期
论文发表时间:2016/8/8
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