（南京大学医学院附属鼓楼医院眼科 南京宁益眼科中心 江苏 南京 210008）
【摘要】 目的：研究两种手术方法对白内障患者角膜内皮细胞的影响。方法：随机选取于我院行小切口手法碎核白内障摘除术(A组)和超声乳化白内障吸除术（B组）的年龄相关性白内障患者各48例(48只眼)，分别于术前、术后3d、术后1m，应用非接触式角膜内皮显微镜（托普康SP-3000P，日本）观察其中央角膜的内皮细胞密度(CD值)及角膜内皮形态结构的变化。结果：术后3d时两组角膜内皮细胞密度(CD值)均较术前降低，手法碎核组于超声乳化组相比CD值减少差异无统计学意义（P>0.05），两组白内障晶状体核Ⅲ级以上角膜内皮细胞密度较晶状体核Ⅲ级以下减少更显著。1m时两组角膜内皮细胞密度仍低于术前。两组术后的六角形细胞比例均值较各组术前低，晶状体核Ⅲ级以上的白内障患者下降更明显。结论：小切口白内障囊外摘除手术与超声乳化手术都对角膜内皮的产生一定的损伤。随着晶状体核硬度的增加，两种手术方法对角膜内皮的损伤也更显著。
【关键词】小切口白内障囊外摘除手术；超声乳化手术；角膜内皮细胞
【中图分类号】R77 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）27-0359-02
Study on the effect of different cataract surgery on corneal endothelial cells Zhang Si,Yi Zhuangli.
Department of Ophthalmology,the Affiliated Drum Tower Hospital,Medical School of Nanjing University,Nanjing 210008,Jiangsu Province,China.
Correspondence to:Si Zhang Department of Ophthalmology,the Affilated Drum Tower Hospital,Medical School of Nanjing University,Nanjing 210008,Jiangsu Province,China.zhangsi0916@126.com
【Abstract】Objective To study the effect of two kinds of cataract surgery on corneal endothelial cells in patients with different hardness in cataract nucleus.Methods Randomly selected patients with age-related cataract 48 cases (48 eyes)in our hospital underwent manual small-incision cataract surgery or phacoemulsification.Respectively before operation, 3 days after operation, postoperative 1m, the application of non contact specular microscopy (machine type number) to observe the changes of the central corneal endothelial cell density (CD) and corneal endothelial morphology and structure .Results 3 days after operation in the two groups of corneal endothelial cell density (CD) weredecreasedsignificantly.There was no significant difference (P>0.05) in the reduction of the central corneal endothelial cell densitybetween manual small-incision cataract surgery and phacoemulsification. In two groups,corneal endothelial cellsdensity decreased more significantly in above grade IIInuclear cataract than in below grade III .At one month,two groups of corneal endothelial cell density is still lower than before operation. The proportion ofhexagonal cells in the two groups after operation was lower than that before operation, above grade IIInuclear cataract of patients decreased significantly.Conclusion Small-incision cataract extraction and phacoemulsification surgery can damage the corneal endothelium.Phacoemulsification surgery on corneal endothelium damage less than small-incision cataract extraction.With the increase of nuclear hardness, two surgical methods on corneal endothelial damage is more significan.
【Key words】Small-incision cataract extraction; Phacoemulsification; Corneal endothelial cells
引言
随着我国人口老龄化的不断进展，白内障已成为老年人致盲的首要原因。然而国民生活水平的不断提高，患者对白内障术后视力的要求也不断提高。白内障手术已不再是单纯的复明手术，逐渐向屈光手术转变。目前白内障手术方法最为常用的是小切口手法碎核白内障摘除术和超声乳化白内障摘除术。然而这两种手术方式都可能引起角膜内皮细胞的损伤，甚至造成术后角膜内皮失代偿[1]。本文旨在研究两种手术方法对白内障患者角膜内皮细胞的影响。
1.对象和方法
1.1 对象
随机选取2015年3月～6月于我院行小切口手法碎核白内障摘除术（A组）和超声乳化白内障吸除术（B组）的年龄相关性白内障患者各48例(48眼)，A组：男性27例（27眼），女性21例（21眼）平均年龄71.34±5.21岁，晶状体核Ⅲ级以下（包括Ⅲ级）35例，Ⅲ级核以上13例，B组：男性25例（25眼），女性23例（23眼），平均年龄70.06±3.67岁，Ⅲ级核以下（包括Ⅲ级）32例，Ⅲ级核以上16例。分别于术前、术后3d、术后1m，应用非接触式角膜内皮显微镜（托普康SP-3000P，日本）观察其中央角膜的内皮细胞密度(CD值)及角膜内皮形态结构的变化。术前需排除角膜病变、葡萄膜炎、青光眼、外伤及全身可能影响角膜内皮细胞的病变，两组患者术前各项基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
A组：以上方穹窿部为基底，于11：30至12:30方位剪开球结膜及筋膜组织，于角膜缘后2mm作弦长3.0mm 180°反眉状1/2厚度板层巩膜切口，巩膜隧道至透明角膜内切口约1.5mm，用3.0mm穿刺刀进入前房，使内切口形成有自闭功能的瓣膜，于角膜缘9点方位用15°穿刺刀作透明角膜侧切口，粘弹剂填充前房，完成连续中央环形撕囊后手法碎核及娩核，吸除皮质后植入折叠式人工晶状体。
B组：在11点位角膜缘作一长约3.0mm的水平直线切口，深度为1/2角膜厚度，用3.0mm穿刺刀进入前房形成铰链切口。用15°穿刺刀于角膜缘2点位作透明角膜侧切口，粘弹剂填充前房，完成连续中央环形撕囊后超声乳化碎核，吸除皮质后植入折叠式人工晶状体。
1.3 手术过程
所有手术均由同一位医生完成，患者术前使用0.4%盐酸奥布卡因（倍诺喜，参天制药株式会社，日本）进行表面麻醉，术中使用的灌注液为必施(爱尔康公司，美国)，粘弹剂为爱维(博士伦公司，美国)，术中均在囊袋内植入聚丙烯酸酯折叠式人工晶状体，所有患者均无术中及术后并发症。所有手术均在7分钟内完成，术后应用典必殊眼液和眼膏、托吡卡胺眼液。超声乳化仪为INFINITY(爱尔康公司，美国)。
角膜内皮测量: 采用非接触角膜内皮显微镜（托普康SP-3000P，日本）于术前、术后3d、1m时观察两组患者术眼角膜内皮细胞的密度和六角形细胞的比例。
1.4 统计学方法
将采集的数据应用SPSS 19.0统计软件采用独立t检验方法。
2.结果
两组患者术后3d角膜内皮细胞数量较术前下降，术后1m仍未恢复至术前水平，手法碎核组与超声乳化组相比CD值减少差异无统计学意义（P>0.05）。晶状体核Ⅲ级以上的患者角膜内皮细胞数量较Ⅲ级以下减少更显著（见表1及表2）。A组患者3d及1m角膜内皮细胞数量（见表1及表2）和六角形细胞比率（见表3）与B组相比差异无统计学意义(P>0.05)。
表1 两组白内障患者晶状体核Ⅲ级以下（包括Ⅲ级）手术前后角膜内皮细胞密度变化(个/mm2)
3.讨论
小切口手法碎核白内障摘除术和超声乳化白内障吸除术均可损伤角膜内皮细胞，不同程度的影响患者术后的视觉质量。当角膜内皮细胞数量降低超过临界代偿能力（500/mm2左右），角膜内皮细胞损伤后不能再生，角膜失代偿引起大泡性角膜病变，患者视力及生活质量受到巨大影响[1]。角膜内皮的损伤在超声乳化手术中是由多种因素引起的，主要有三大因素: 热效应、机械损伤和化学损伤。马烈等研究认为角膜内皮细胞损伤的主要危险因素有：晶状体核硬度、超声乳化时间长短和超声能量大小[2]。B组患者晶状体核Ⅲ级以上角膜内皮损失高于Ⅲ级以下的患者，核越硬需要的超声能量越高、超声时间越长，因此角膜内皮损伤也越严重。超声乳化手术方式由前房改为后房，增加了手术的操作空间，从而减少了对角膜内皮的直接损伤，降低了术后角膜内皮失代偿的发生。
国外有文献报道[3]：白内障超声乳化术后角膜内皮细胞的损伤较小。INFINITY超声乳化仪的超声乳化手柄是Ozil扭动模式，手柄针头的振动方向为左右方向扭动，超声频率为32kHz，与传统纵向超声相比能量减少了20%。高负压扭动模式是软核及中等硬度核白内障患者安全有效的选择[3]。
小切口手法碎核白内障手术娩核过程中，器械位于前房操作对角膜内皮有一定程度的损伤，硬核增加了手术的难度，医生的手术水平直接影响到患者角膜内皮损伤的严重程度，两组患者均由同一技术娴熟的手术医生操作，在同等晶状体核硬度的基础上手法碎核白内障手术对角膜内皮的损伤和超声乳化手术相比，差异无统计学意义。
另外，术中应用的平衡盐液(BSS)也是导致角膜内皮损伤的因素。BSS可引起角膜内皮细胞密度和六角形细胞比率降低，角膜厚度、平均细胞面积及面积变异系数增大，但都在允许的范围之内[4]。
Hiroshi等[5]研究发现术中使用的粘弹剂（爱维）具有抑制自由基的作用，也可损伤角膜内皮细胞。据研究显示角膜内皮细胞死亡后是不能再生的，靠邻近的细胞扩大移行填补，角膜内皮细胞的密度无法完全恢复[6]。
综上所述，在同等晶状体核硬度的基础上，小切口手法碎核白内障摘除术对角膜内皮细胞损伤与超声乳化白内障摘除术相比，差异无统计学意义。两种手术方法的手术效果均佳，但是随着晶状体核硬度的增加，两种手术方法对患者角膜内皮的损伤也更严重。
【参考文献】
[1]吴峥峥，瞿佳，樊映川-白内障超声乳化术对角膜内皮细胞的影响[J].国际眼科纵览，2006；30（4）：262-265.
[2]马烈，刘芳.白内障超声乳化术中角膜内皮细胞损害的相关因素分析[J].国际眼科杂志，2012；12(1)：90-92.
[3]巩玲，王利华，马鲁新，等.扭动模式白内障超声乳化术对角膜内皮细胞密度的影响[J].中国实用眼科杂志，2009；27(3):273-275.
[4]姜宏钧，罗清礼，谢培英.BSS与LR对角膜内皮影响的评价[J].眼外伤职业杂志，2003；25(8):533-535.
[5] Hiroshi T,Alsuhiros,Ryoki T,etal.Free Radical in phacoemulsification and Aspiration procedures.Arch Ophthalmol 2002;120(10):1348-1352.
[6]葛坚．眼科学[M].北京:人民卫生出版社，2005:174-175.
论文作者:张司,李一壮
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第27期
论文发表时间:2016/10/9
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