1解放军昆明总医院泌尿外科；2江苏省丹阳市人民医院泌尿外科
摘要：目的：探讨微创经皮肾镜取石的临床应用价值。方法：收集60例行微创经皮肾镜取石术病患，对疗效进行分析。结果：结石一次取净率为86.66%，平均手术时长为95min，住院时间为7～15d，术后无严重出血现象及感染发热等并发症。结论：微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上路结石及肾结石的临床效果确切，手术时间短，创伤小，结石清除率高，康复快且安全性好，可临床上推广应用。
关键词：微创经皮肾镜取石术；上尿路结石；肾结石
【Abstract】Objective：To explore the clinical value of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL）.Methods：60 patients with MPCNL were enrolled and the curative effect was analyzed.Results：After the MPCNL，the total stone clearance rate was 86.66%，the average operation time was 95minutes and the hospitalization time was 7～15days，and no serious bleeding and infection fever complications.Conclusion：MPCNL has the advantages of shorter operation time，less wound，high stone-free rate，quick recovery and good result.It can be used in the clinical promote.
【Key Words】Mini-percutaneous surgery；Upper urinary stones；Renal caloulus
泌尿系结石是泌尿外科中的常见病，结石可见于肾、膀胱、输尿管和尿道的任何部位，但以肾与输尿管结石即上尿路结石为常见。以往早期常以开放手术为主要治疗方式，随着医疗技术的发展以及人们对形体美的要求，微创甚至无创手术是当前手术主流，逐渐取代了开放手术。当前临床上广泛应用的治疗上尿路结石的微创碎石取石方法主要有体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石取石术、逆行输尿管镜碎石术、后腹腔镜切幵取石术[1]。直径较大、情况复杂的上尿路结石是经皮肾镜取石术（PCNL）的良好适应症。基于其较高的手术安全性、较小的创口、较高的手术治愈率，是目前治疗上尿路结石的常用手术方案。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择我院2016年1～12月收治的60例泌尿系结石患者，男38例，女22例，年龄22～65岁。肾结石41例，其中单侧肾结石30例，双侧肾结石11例，输尿管上段结石19例，结石大小2.0～4.8cm。
1.2 治疗方法 术前行腹部平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）、B超、心电图、CT平扫、肝肾功能凝血常规等常规检查，符合手术指征者方可进行手术。患者采用全身麻醉，先取截石位，患侧逆行插入6F输尿管导管（COOK），留置导尿管，将导管固定在导尿管上。改俯卧位，常规消毒铺巾，选择腋后线到肩胛线之间肋缘下或第11肋间隙为穿刺点，在B超的引导下，用18G导引针（株洲瑞邦）穿刺，穿刺方向朝向结石或准备进入的肾盏，进入肾盂或肾盏后，拔除针芯，可见尿液流出，即为穿刺成功。同时经输尿管导管注入生理盐水，造成人工肾积水，方便穿刺并证实导引针在集合系统内，同时可以观察结石与集合系统的位置关系。穿刺成功后，通过导引针放入导丝（0.035in，株洲瑞邦），用小尖刀沿导引针切开皮肤和筋膜，退出针鞘留下导丝，应用F18微创扩张引流套件（株洲瑞邦）的扩张器逐次将穿刺点扩张至14F～18F后，将经皮肾剥皮鞘留置扩张好的通道，建立好经皮肾工作通道。沿该通道置入肾镜，应用钬激光（美国科医人）碎石机击碎并冲出结石，稍大结石用取石钳取出，逐个检查肾盏及输尿管上段无结石残留及明显出血后，见逆行植入的输尿管导管后，再通过皮肾通道，并在导丝引导下，顺行置入F4双J管（COOK），退出输尿管导管，置入F14～F16肾造瘘引流管（株洲瑞邦），夹闭并固定，手术结束。术后3 d和术后1月复查KUB，术后如无结石残留，5～12d视情况拔除肾造瘘引流管，双J管留置4～6周；如有残留，则于术后约2周进行二次取石。
2 结果
本次临床观察共60例，一期取石成功40例，二期取石10例，三期取石2例。结石总清除率86.66%（52例），平均手术时间95min，住院时间7～15d，平均出血量为80ml，无术中和术后输血。
3 讨论
3.1 手术通道的选择
通道的成功建立是开展PCNL关键的一步，良好的通道关乎结石清除率的高低、手术时间的长短、术中意外情况发生量等。传统通道（SPCNL）大小为20～26 F[2]，此通道相对来说是大通道，其可完全地清除患处结石，缩短手术时间，但由于通道大，术中肾脏出血量也随之相应增多，增加了大出血等手术风险。微创经皮肾镜碎石取石术（MPCNL）通道大小为14～22F，微通道优势在于组织创伤小、出血量小，降低手术风险，但同时小通道手术暴露区也小，故手术器械的使用会受到限制[3]。霍智明等[4]研究指出SPCNL的术中出血率以及出血量高于MPCNL。由于操作通道大小的不同，相应选择的碎石器械也会不一样，对于MPCNL小通道，只能选择激光或气压弹道碎石系统碎石。本文患者均采用MPCNL通道进行手术，同时采用气压弹道碎石机碎石，手术成功率高，患者愈后效果好。
3.2 定位方法
根据人体生理学结构特点，临床上经皮肾镜手术通常选择腋后线到肩胛线之间肋缘下或第11肋间隙，中后盏为穿刺点[5]。选择正确的穿刺点，建立经皮肾通道是成功开展PCNL手术的首要步骤。目前定位方法包括X线、B超等。
超声定位引导：超声定位操作简便、图像显示清晰，无造影剂损伤，无放射性损害等特点，越来越多的医师选用此方法进行定位引导穿刺。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆通过超声扫描，可明确患者肾脏及周围器官组织与结石的位置关系，选定目标肾盏，确定穿刺方位，进行穿刺[6]。陆敏华等[7]通过研究发现，超声引导下穿刺行PCNL术治疗肾结石，效果良好，可在临床上推广使用。同时超声定位也有缺点，当在目标肋进行穿刺时，邻近肋会有回声干扰，从而给术者穿刺造成干扰，甚至引起气胸等并发症。如此一来，结石清除率会降低[2]。X线定位引导：X线引导所成影像更加直观，定位准确，可实时监控整个手术过程。通过X线的实时全程手术监控，医师可以知道穿刺的状态，比如穿刺走向、进入组织深度等，一旦发现不利情况即时调整进针，进而减少对肾周围脏器组织的损害，降低对患者的身体损害，提高患者术后生活质量[8]。全程监控提高了手术安全性，但同时也意味着医患人员在X线下的暴露时间也随之增加，危害医患人员身体健康[9][10]。X线所成的二维图像，不能定位结石的垂直深。也有研究指出[2]X线不能对穿刺通道上的组织器官进行辨别，从而可能引发较为严重的并发症；并且对于非阳性结石，X线引导定位穿刺未见良好效果。本次患者均采用超声引导定位，定位准确度高，碎石效果好，避免辐射。
3.3 碎石方法的选择
在经皮肾取石术治疗肾结石或输尿管上段结石的碎石方式上，最常规的碎石方式是钬激光碎石术和气压弹道碎石术。气压弹道碎石是利用压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体高速运动撞击治疗探杆，治疗探杆冲击结石将结石击碎，然后较大结石用异物钳取出。其优势在于手术时间短、操作简单、安全、碎石效果高并且对周围组织器官无电热损伤[11]。但是，对于输尿管上段结石，应用气压但多碎石容易把结石击回肾内。并且气压弹道碎石对于高硬度的结石碎石效果不尽人意[11]。由于器械的机械反复撞击，受击部位存在损伤出血甚至穿孔的风险，影响手术视野，降低手术疗效[12]。钬激光通过热效应碎石，将光纤直接接触结石表面激发激光，结石被汽化，转变成可自然排出体外的细微碎石块，激发之后的残余热量还兼具止血效果，对高硬度结石疗效好[12]。另外，炎性组织会妨碍结石排出，在碎石的同时也可将其一并切除，清除障碍[13]，极大地提高了一次碎石取石成功率。激光碎石缺点在于钬激光能量高，医师在操作过程中必须格外小心，一旦操作不当，容易累及输尿管及肾脏组织，引发术中输尿管出血或穿孔以及术后输尿管狭窄[14-17]。本次患者均采用钬激光碎石，相对气压弹道碎石而言，钬激光碎石方式应用较为广泛，碎石清石率更高，术中出血风险小。
4 结论
综上所述，微创经皮肾镜下B超引导钬激光碎石取石术治疗上尿路结石具有微创、安全、出血少、手术时间短且术后并发症少、结石清除率高等优点，是治疗上尿路结石的理想方法。
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作者单位：650032昆明 解放军昆明总医院泌尿外科
通讯作者：刘齐贵 邮箱：513072448@qq.com
Author unit：650032（Department of Urology，Kunming General Hospial of PLA）
Communicationg author：QiGui Liu em-mail：513072448@qq.com
论文作者:杨月月1,刘齐贵2（通讯作者）,赵谦1,郭蕾1,段娟
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第26期
论文发表时间:2018/11/5
标签：结石论文; 碎石论文; 输尿管论文; 手术论文; 肾结石论文; 通道论文; 泌尿外科论文; 《中国误诊学杂志》2018年第26期论文;