西南医科大学附属中医医院 血液净化中心 四川 泸州646000
摘要:随着血液净化技术的发展与成熟，维持性血液透析患者的生存期也越来越长，许多中大分子毒素蓄积可引发心血管事件、全身瘙痒，毒素不能充分清楚许多并发症也随着生存期的延长而增加，严重影响患者的生活质量，常规的血液透析只能通过弥散方式清除血液中部分小分子毒素，对于导致血透慢性并发症的中大分子或蛋白质结合类毒素的清除无能为力，而血液灌流以吸附的方式竞争结合，在中大分子及蛋白结合类毒素的清除改善患者生活质量上独树一帜而被推崇。灌流对于毒素充分清除是最佳选择，但对于出血倾向的患者抗凝剂选择尤为谨慎，本文低分子肝素用于血液透析灌流中预防出血起到很好的效果，低分子肝素钠用于透析灌流能预防出血，给消化道出血的患者带来更多的福音。低分子肝素钠用于血液透析灌流中预防出血显得尤为重要。现针对我科曾收治的消化道出血透析患者蒋才华出院后，门诊血液净化对于用低分子肝素钠做血液透析灌流预防出血起到了很好的治疗效果。
关键词：低分子肝素钠 出血 透析 灌流 效果
现针对我科一位消化道出血患者用低分子肝素钠作为血液透析灌流的抗凝剂效果的体会。
1临床资料
患者女，50岁入院日期:2017-03-16 14:42 因反复多饮、多尿10余年，维持血液透析7月余，呕血3小时入院，20余天前，患者因腹痛、便血到我院住院。3小时前患者无明显诱因出现呕吐咖啡色样胃内容物，量约150ml，伴脐周隐痛不适、腹胀、反酸、心悸、全身乏力，其后再次呕吐两次，呕吐物为红色血液及血凝块，量共约100ml，大便隐血阳性。现患者为求诊治，遂来我院，急诊于2017年3月16日14时42分以“慢性肾衰、消化道出血”收入我科。 体温37.0℃，脉搏87次/分， 呼吸20次/分， 血压153/84mmHg。
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诊断:1.慢性肾衰竭（尿毒症期）肾性高血压肾性贫血继发性甲状旁腺功能亢进症2.急性上消化道出血3.2型糖尿病糖尿病肾病V期4.充血渗出性胃炎伴糜烂5.十二指肠钩虫症
2治疗
予以维持血液透析、抑酸护胃、止血、抗感染、输血纠正贫血、驱虫、降糖等治疗出院后来我科门诊周二、四、六规律普通透析，透析中低分子肝素钠抗凝，普通肝素与低分子肝素钠相比之下低分子肝素钠的副作用明显优于普通肝素。
在我科门诊行血液透析，透析期间抗凝剂为低分子肝素钠1500u，未发现有不适及出血情况，透析5个月后于2017-08患者自诉全身瘙痒、乏力，查血P为2.45mmol/l，PTH为457.6pg/ml。
遵医嘱行血液透析+灌流治疗，患者此前有消化道出血病史，抗凝剂的应用比较慎重，于2017.08.24（周四）行第一次血液透析+灌流，上机前物资的准备;检查所有耗材的效期，用一支普通肝素100mg用空针打入灌流器HA130内，充分肝素化30min，用HA130串联在透析器前，用0.9%NS1500ml+含肝素20mg的0.9%NS500ml预充排气后循机20min。上机前病人的准备：询问患者有无出血倾向，提前20min穿刺好患者，用低分子肝素钠2500u从静脉端注入。上机时用0.9%NS200ml冲尽血路管中的稀肝素后引血上机。上机后5min血流量调节为200ml/min。治疗中密切观察静脉压、跨膜压波动及血路管中血液颜色情况，透析2h后遵医嘱予以结束灌流，继续血液透析。无特殊无异常，未见凝血及堵塞部位。透析+灌流结束后，向患者交代回家后的自我观察的健康宣教，患者表示理解并配合。患者在4周内连续灌流4次（每周一次），症状明显改善，瘙痒症状缓解，未见出血，没有特殊不适。之后按医嘱一次HP/月，2017年8月至2018年8月，透析患者总计灌流15次，每次行灌流时抗凝剂为2500U，至今未有出血现象，抽血检查指标较好：P为1.16mmol/l，PTH为292.8pg/ml。
3体会
灌流对于毒素充分清除是必要的，但对于出血倾向的患者抗凝剂选择尤为谨慎，本文低分子肝素用于血液透析灌流中预防出血起到很好的效果，低分子肝素钠用于透析灌流能预防出血，也是患者所渴望、有效、科学的选择，低分子肝素用于血液透析灌流给消化道出血的患者或者有出血倾向的患者带来更多的福音，在以后的每一个冬天更加温暖。让更多患者获得更大益处提高生活质量，低分子肝素钠用于有出血倾向的患者做透析灌流使其患者1、时毒素保持更低水平2、提高生存率3、生活质量更好、更能改善糖尿病肾病症状和营养状况4、缓解瘙痒及乏力症状。此方法值得推广，望广大同仁高度重视让更多患者减少并发症延长寿命最终回归社会。
论文作者:丁晓霜 徐竟春 晋静
论文发表刊物:《航空军医》2019年第01期
论文发表时间:2019/4/16
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