（云南省普洱市人民医院；云南普洱665000）
【摘要】目的 探讨急性有机磷农药中毒的诊治措施，提高抢救成功率；方法 对医院急诊医学科3年来收治的126例急性有机磷农药中毒患者的临床资料进行回顾性分析，为临床急救提供参考。结果 该组病例经医务人员的积极救治，126例患者,出现反跳现象1例，病情严重转血液净化中心给予血液透析8例，121例痊愈出院，平均住院24天，抢救成功率96.03%；5例患者抢救无效死亡，死亡率3.97%。结论 有机磷农药中毒病情危重、复杂、多变，及时有效的洗胃清除未被吸收的毒物、防止再吸收、合理应用药物、防止并发症的发生是提高抢救成功率的重要措施。
【关键词】 有机磷农药中毒 急救措施
有机磷农药中毒（AOPP）病情凶险、发病急骤，通常发病愈早，病情愈重，死亡率较高，给社会及家庭带来很大的危害。而及时有效的洗胃清除未被吸收的毒物及针对并发症积极有效地进行综合治疗是抢救成功的关键，现将我院急诊科近3年来收治的126例急性有机磷农药中毒病例进行分析，现报告如下：
1 临床资料
1.1一般资料 选择医院急诊医学科在2014年1月～2017年3月收治的急性有机磷农药中毒患者126例作为研究对象。其中,男56例,女70例;年龄15~69岁,平均32.5岁。服毒1h内送达医院的75例，1~6h35例，大于6h的16例。
1.2中毒途径 ①消化道吸收中毒96例，占76.19%；②喷洒农药防护不当经皮服及呼吸道吸收中毒22例，占17.46%；③误服8例，占6.35%。
1.3中毒程度及表现 根据急性有机磷农药中毒程度分析标准,轻度中毒46例,占36.51%，有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、无力等症状，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活性一般为50%～70% ；中度中毒51例,占40.47%，表现为轻度中毒症状加重，尚有肌束颤动、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清或模糊。全血胆碱酯酶活性一般在30%～50% ；重度中毒29例，占23.02%，除上述症状外，尚有肺水肿、昏迷、呼吸麻痹或脑水肿，全血胆碱酯酶活性一般在30%以下。
1.4抢救措施
1.4.1详细询问病史：立即与家属或者本人交流，仔细询问，了解机磷农药的种类，服毒量与服毒时间等。
1.4.2迅速清除毒物 1皮肤粘膜吸收的毒物：立即脱去污染衣服，皮肤污染时立即用大量清水或肥皂水反复冲洗，注意头发和指甲缝隙部位，禁用热水或酒精擦洗，以防皮肤血管扩张促进毒物吸收，眼部污染可用眼污染时用清水冲洗、2%碳酸氢钠溶液或者生理盐水连续冲洗；2洗胃 口服中毒者首选洗胃法排除毒物，迅速彻底清除体内毒物是急诊期抢救AOPP患者的关键内容，直接关系到病情的进展与预后。洗胃是目前最常规的救治措施。但由于单次洗胃后胃内毒物仍有残留以及已吸收入血的毒物不能直接清除，因而重度AOPP仍有较高的死亡率[1]，口服患者就诊后立即彻底洗胃，越早越好。用清水，2%碳酸氢钠（敌百虫忌用）或1；5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，每次灌液量不能大于400毫升，洗胃液温度以30-35度为宜，洗胃液总量要达1-2万毫升直至清洗无大蒜味为止。洗胃后留置胃管，以便农药反流时可再次清洗，如口服乐果后宜留置胃管2～3天，定时清洗。本组经口摄入中毒的47例患者，在入院前经家人及基层卫生院医务人员给予口服清水后刺激咽部催吐，提高了抢救成功机率。
1.4.3药物的应用：明确毒物种类，洗胃的同时迅速建立两条静脉通道，分别供静脉应用阿托品及胆碱酯酶复能剂等药物。
1胆碱脂酶复活剂的使用 早期、足量、重复使用胆碱脂酶复活剂可加快 AoPP胆碱脂酶活力的恢复。[2]氯磷定首次应用剂量：轻度:0,5-0,75克，中度：0,75-1,5克，重度：1,5-2,5克。口服给药吸收差，一般采用静脉注射或肌肉注射。首次给药后，根据病情和药物半衰期重复用药，维持有效血药浓度。氯磷定半衰期为1—1,5小时，因此重度病人48小时内每4-6小时给药1克。中度和重度中毒时，阿托品与胆碱酯酶复能药宜合用，两者有协同效果，此时阿托品用量须酌减；2抗胆碱脂酶药的使用 早期、足量静脉给药 一经确诊，应当机立断，立即投用阿托品抢救，切不可忙于洗胃和处理其它并发症而顾此失彼。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆阿托品的用量无一定数据可遵循，应根据经验进行“观察中用药。神志清楚者剂量宜小。昏迷者剂量宜大，阿托品化后减量”。阿托品化的时间对抢救的成功非常重要，但注意部分患者中毒者不出现阿托品化，所以要综合分析，阿托品化后缓慢减量维持。维持量遵循“宁大勿小”原则，当也应注意因维持量过小出现反跳，重度中毒，起码要维持一周以上。同时注意注意阿托品中毒 ，一旦判断中毒，即应停用阿托品，补液促进排泄，必要时输血或换血疗法，若一时判断不明，也应停药观察，切不可盲目继续使用阿托品。
1.4.4特殊情况处置：呼吸肌麻痹及严重呼吸障碍者除常规氧疗（除百草枯中毒外）及应用呼吸兴奋剂外，给予气管插管及应用呼吸机；心脏骤停者：在应用抢救药物时，给予人工呼吸及心脏按压或者电除颤。
1.4.5病情观察，防止反跳现象发生：严观观察生命体征变化，如神志、瞳孔、心率、呼吸的变化及皮肤的干燥度，颜面是否潮红、出汗等，避免过量中毒；准确记录24 h出入量,及时查血电解质及肾功能；做好各项基础护理；维持呼吸功能，保持呼吸道通畅。给氧，出现呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制现象及时行气管切开辅助呼吸；加强气道湿化，防止气道粘膜损伤。急性有机磷农药中毒救治过程中，部分患者治疗好转后发生反跳现象致使病情恶化甚至死亡，主要原因为残毒继续吸收中毒，观察不够细致，对是否阿托品化判断不准确，症状缓解后停药过早或减量太快，部分有机磷中毒病人在治疗过程中有“假阿托品化”表现。因此，对阿托品化必须综合分析，准确判断。如单凭一两项表现即轻率认为是阿托品化而过早停药或大幅度减量，则容易出现反跳。
1.4.6对症支持治疗 在积极进行上述处理基础上对症支持治疗重在维护心脑肺等生命器官功能。(1)保持呼吸道通畅，必要时使用机械通气（2）发生肺水肿时应以阿托品治疗为主(3)脑水肿者应予甘露醇和糖皮质激素治疗（4）根据心律失常类型、心肌损伤程度适当选用抗心律失常营养心肌药物。
1.4.7血液净化 在治疗有机磷农药中毒中具有显著疗效。可选用血液灌流加血液透析，或血液灌流加腹膜透析。早期、反复应用，可有效清除血液中和蓄积组织中释放入血的有机磷农药，提高治愈率[3] 。
1.4.8心理治疗 中毒患者中许多存在一定心理问题。患有抑郁、神经过敏焦虑症。遇到不良事件无法排解心理压力大。医务人员应进行心理疏导，鼓励他们树立起生活的信心，直面人生,配合治疗。尊重病人，严守秘密，提高抢救成功率。
2 结果
该组126例患者,出现反跳现象1例，考虑过早停药有关,病情严重转血液风湿免疫科给予血液透析4例，121例痊愈出院，平均住院24天，抢救成功率96.03%；5例患者抢救无效死亡，死亡率3.97%。
3 讨论：
有机磷农药中毒是急诊科的常见病，而且病情凶险、变化快，易致呼吸肌麻痹，进而引起周围性呼吸衰竭是急性有机磷中毒重要的死因之一。有机磷农药中毒一旦确诊，必须争分夺秒及早诊治，首先脱离中毒环境，尽快清除尚未吸收毒物，方法包括催吐、洗胃及导泻。及早、足量、规律应用解毒药物，尽早应用胆碱酯酶复能剂及抗胆碱药，在应用阿托品时不可盲目加大阿托品用量，在抢救过程中使用阿托品12小时以上仍未出现阿托品化或阿托品化后减量或停药困难时应想到阿托品耐受；无特殊解药患者应给予大量输液及对症治疗，及早保护心、肝、肾、肺等重要脏器。同时，在抢救有机磷农药中毒中，我们除采用积极的内科治疗外，对病情严重者还应用了血液灌流加血液透析治疗，吸附和过滤毒素，加强了毒素的清除，这样，可缩短昏迷时间，减少阿托品的总用量，缩短了病程，提高了抢救成功率。
总之，有机磷农药中毒抢救方法的运用是否恰当，是抢救成功与否的关键，但也不能忽略 其他环节。尤其是重度中毒者多并发多脏器功能衰竭，在治疗中增加了难度，为此，针对并发症积极有效地进行综合治疗，方能提高抢救成功率。
参 考 文 献
[1]胡南彬,张建军.反复足量使用氯解磷定对胆碱脂酶活力疗效分析[J].中国现代医生,2008,46（25）
[2]张剑,陈佳漪.62例重度有机磷中毒疗效观察[J].海南医学,2007,18(12)：494-495.
[3]陈灏珠.实用内科学[M](12版).北京:人民卫生出版社,2005:802-803.
论文作者:谢七芝
论文发表刊物:《医师在线》2017年9月下第18期
论文发表时间:2017/12/6
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