白晓静李金梅蒋玉梅
西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科陕西西安710061
【摘要】目的:探讨前尿道狭窄行口腔颊黏膜移植物尿道成形术治疗长段前尿道狭窄的护理体会。方法:对狭窄或闭锁的前尿道于腹侧纵形劈开，采用口腔颊粘膜补片法治疗长段前尿道狭窄的患者19例，术前做好心理护理、充分的术前准备和有效的术前评估，术后严密病情观察，做好口腔护理，伤口、尿管及用药护理，并进行合理的饮食指导和出院宣教。结果:阴茎轻度水肿的患者5例，5~7d后消失，切口均I期愈合。初期尿道有渗液的患者3例，经过对症的治疗和护理，3~5d后有所好转。4w后拔管，排尿均通畅，术后2周复查尿流率示最大尿流率189～251ml/s，平均218ml/s。术后3个月复查，14例患者均排尿通畅，最大尿流率191～254ml/s，平均235ml/s。复查尿道造影提示尿道通畅，吻合口愈合良好，局部瘢痕少，无明显狭窄。结论:口腔颊黏膜是尿道再造的优良材料，手术相对简单，成活率高，结合高效的护理措施，提高了手术成功率和患者的生存质量。
【关键词】长段前尿道狭窄；口腔颊黏膜移植物；尿道成形术；护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0379-02
长2cm以上的前尿道狭窄或闭锁一般必须行替代物尿道成形术，而不适合行端—端吻合术，未端—端吻合术这可导致阴茎弯曲、痛性勃起。Humby为尿道粘膜替代材料的利用开创了新思路。他是第一个利用膀胱粘膜Ⅰ期修复尿道下裂获得成功的人，但是由于长期反复膀胱炎症粘膜肥厚、多次膀胱手术或耻骨上膀胱造瘘，患者在膀胱粘膜取材则比较困难。1999年Pansadoro等报道用颊粘膜治疗30例球部尿道狭窄的患者取得满意效果，其中仅1例出现尿道狭窄。2006年俞律峰［4］等报道口腔颊粘膜修复前尿道狭窄22例，22例患者均Ⅰ期愈合。为了我科采用口腔颊黏膜移植物治疗长段前尿道狭窄19例，取得满意效果，提高了前尿道狭窄的治疗效果，现将护理体会报告如下。
1一般资料
2011年4月~2012年11月西安交通大学医学院第一附属医院因前尿道狭窄行口腔颊粘膜尿道成形术共19例。均为男性患者，年龄15～68岁，平均45岁。其中外伤10例，留置导尿不当致前尿道感染5例，因尿道下裂多次行尿道成形术致前尿道长段狭窄或闭锁者4例,19例中前尿道多段狭窄4例，前尿道长段闭锁6例，闭锁段>4cm。其中行耻骨上膀胱造瘘>6个月12例。术前均行膀胱尿道造影检查，狭窄段20～55cm，平均4cm。狭窄段周围组织瘢痕明显。
2治疗过程
所有患者入院后均行尿常规、尿细菌培养，如病原学结果阳性，根据药敏实验结果采用敏感抗生素治疗；术前完善尿道造影或尿道镜检明确狭窄部位；会阴部备皮，每日肥皂水清洗，III型安尔碘消毒会阴部，术前三日知道患者用漱口水进行漱口，以提高移植物的成功率，根据狭窄长度选取口腔颊黏膜用于修复重建。术后3d更换伤口敷料、7d后可拆除敷料。留置尿管保留4周左右，根据切口愈合情况及有无并发症，可适当缩短或延长留置尿管的时间。
手术要点：所有患者均采用经鼻气管插管全身麻醉，取会阴纵形切口或阴茎环行袖套式切口，或纵形分离并腹侧切开狭窄段尿道至正常粘膜1cm处。III型安尔碘棉球消毒颊部粘膜，局部注射肾上腺生理盐水（1:20万稀释），根据所需粘膜片大小，用小圆头刀片潜行游离并取下颊粘膜，创面可用4-0可吸收线间断缝合止血。取下的颊粘膜生理盐水湿润并修剪多余的脂肪及纤维组织。以补片形式用4-0可吸收线间断缝合于尿道狭窄腹侧缺损区，阴茎皮下筋膜层多层覆盖尿道，尿道内置硅胶尿管并耻骨上造瘘，可吸收线缝合阴茎纵行切口或袖套式切口，局部加压包扎3~5d。每天在换药轻轻挤压尿道，观察有无分泌物，术后4w拔除尿管管，观察排尿情况。
3疗效评价指标
成功：患者可自行小便、有力，尿流率正常或行尿道造影后显示尿道通畅，经短期尿道扩张后排尿有力者则无需定期至医院尿道扩张或行其他治疗。
失败：拔除尿管后患者无法自解小便，排尿费力，尿线细或呈点滴状，行尿道扩张后仍无改善明显改善的患者，则需要行膀胱造瘘或再次进行手术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
4结果
本组19例，平均手术时间25h，1例长段尿道狭窄术前中度贫血，术中出血约300ml,输入红细胞悬液2iu，术后无伤口感染；5例患者阴茎轻中度水肿，5~7d后水肿减轻或消失。切口均I期愈合；3例初期尿道有渗液，经对症治疗3~5d后好转。4w后拔除尿管，患者均可自行排尿，术后2周最大尿流率189～251ml/s，平均218ml/s。术后2个月患者复查显示，14例患者排尿通畅，最大尿流率191～254ml/s，平均235ml/s，复查尿道造影及膀胱镜检查，提示尿道通畅，吻合口愈合良好，局部瘢痕少，无明显狭窄。5例患者拔除尿管后，出现排尿尿线渐变细，经间断扩张1~3月，随访6个月排尿通畅。所有患者口腔创面均Ⅰ期愈合，术后3d可进冷食，7d痊愈，无张口受限及其他口腔功能障碍。
5护理
51术前护理
511心理护理多数患者因多次尿道扩张或手术，存在不同程度的自卑、焦虑、恐惧心理。主要是对疾病治疗缺乏信心及不了解疾病治疗方法，责任护士应了解患者的心理状态关心患者，做好住院各环节的健康教育，向患者提供全面的治疗信息，讲解手术的目的、方法、效果以及术后康复过程，建立患者治疗疾病的信息。
512术前准备术前3d术区备皮，会阴部肥皂水清洗2次/d，用生理盐水250ml+庆大霉素8万单位取其5~10ml尿道冲洗3次/日（或者用Ⅲ安尔碘5~10ml冲洗），术前3d指导患者用口洁灵漱口水漱口3~5次/d，确保口腔的清洁，并教会患者的训练张口的方法，术前3d常规使用抗生素，达到术后预防感染的目的。
513术前评估评估口腔张合运动是否正常以及牙齿的活动度，如有义齿者嘱病人术前取下并妥善保存，同时评估鼻腔的情况，有无鼻中隔偏曲、鼻息肉等鼻腔疾患和曾经有无口鼻腔手术史，以防术中麻醉时经鼻插管引起误伤。
52术后护理
521监测与体位术后给予去枕平卧位，头偏向一侧，6h后视生命体征平稳给予垫枕，密切监测生命体征的变化，常规低流量吸氧，注意补液量及速度。对于不合作的患者可适当给予约束带约束四肢，以确保输液管路及尿管妥善固定。
522口腔护理术后3d嘱患者禁止大张口运动和刷牙，以免影响口腔黏膜缝合处的愈合，用4℃冰盐水（或口洁灵漱口水）漱口3~5次/d，确保口腔清洁。
523伤口的护理保持伤口敷料及伤口周围皮肤的清洁干燥，术后5d拆除伤口上的敷料，暴露局部，冰袋敷于两侧腹股沟区预防阴茎生理性勃起,防止伤口张力过高，影响伤口的愈合。
524导尿管的护理术后常规留置导尿管1个月，用Ⅲ安尔碘尿道口消毒3次/d，每周更换抗反流引流袋一次，防治尿管折叠、扭曲，以利于引流通畅，同时使用支被架撑起被子，防止碰撞、受压和摩擦，因为尿道再造术后患者卧床时间较长，指导患者放松。
525用药的护理术后常规使用广谱抗生素7~9d，预防术后感染的发生，如有伤口疼痛着，必要时给予止痛剂如：泰勒宁缓解疼痛。
526饮食护理术后3d开始进食温凉流食，5d后视口腔黏膜恢复的情况逐渐改为半流食到普食，鼓励患者多饮水，每日2000ml以上，达到内冲洗的中所用。
6健康宣教
出院的患者应耐心做好患者的心理疏导，鼓励其以健康的心态对待术后结果，有利于术后恢复，因出院时尿道伤口仍未完全恢复，故术后留置尿管支架管1月后再予拔出，告知患者留置支架管出院的必要性、安全性及相关注意事项，指导患者及家属的自护方法，用Ⅲ安尔碘尿道口消毒3次/d，每周更换抗反流引流袋一次，妥善固定导尿管，鼓励其多饮水，告知阴茎等皮肤组织水肿可逐渐消退，减轻其心理负担。为防止会阴部碰撞，术后2月内禁止骑跨运动如骑自行车等，告知患者尽量穿宽松棉质内裤，保持会阴部及伤口周围皮肤的清洁干净，严密观察伤口周围皮肤如出现漏液、渗血等异常现象及时来院就诊。
7讨论
口腔颊粘膜是尿道粘膜最合适的替代物之一［5］。成活率高，具有很强抗感染力。颊粘膜取材容易，手术创伤小［6］，特别是对于复杂、多次手术失败等可供尿道再造的前尿道狭窄，更是一种理想的方法，但手术效果仍有待进一步提高，通过积极有效的术前心理护理，充分的术前准备和术前评估，术后密切病情观察，尤其是口腔护理，伤口、导尿管及用药护理，并进行合理的饮食指导和出院宣教，有效提高了手术成功率和患者的生活质量。
参考文献
［1］木拉提．热夏提，拜合提亚．等.口腔黏膜补片在10例前尿道狭窄尿道成形中的应用体会［J］.新疆医科大学学报，2009,32(11):15731574
［2］Humby GA.One-stage operation for hypospadias,Br J Surg,194129:8486
［3］Pansadoro V,Emiliozzi P,Caffi M,et al.Buccal mucosa ure-throplasty for the treatment of bulbar urethral strictures［J］.JUrol,1999,161:15011503
［4］俞律峰，张兰新.口腔颊粘膜修复前尿道狭窄22例［J］.同济大学学报，2006，27（6）：8081
［5］Caldamnone AA,Edstrom LE,Koyle MA,et al.Buccal mucosal graftsfor urethral reconstruction.Urology,1998,51:1519
［6］陈忠，徐月敏，金三宝，等.口腔颊粘膜Ｉ期修复复杂性前尿道狭窄（附6 例报告）［J］.中华泌尿外科杂志,2003,24(10):704705
论文作者:白晓静李金梅蒋玉梅
论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第23卷供稿
论文发表时间:2014-3-20
标签：尿道论文; 患者论文; 术后论文; 狭窄论文; 粘膜论文; 口腔论文; 术前论文; 《中医学报》2013年8月第23卷供稿论文;