厦门大学附属第一医院妇产科；厦门大学附属第一医院麻醉科 厦门 361003
摘要：目的：探讨诺舒（阻抗控制子宫内膜切除系统）对异常子宫出血的临床疗效及并发症。方法：收集我院2015年6 月至2017年5月异常子宫出血采用诺舒治疗的患者30例，统计手术时间、出血，回顾性分析术后3个月、6个月、9个月、12个月的疗效，观察其并发症。结果：30 例患者手术过程顺利，术中无并发症发生，手术平均时间96.3s，术中平均出血约10.4 ml，术后阴道流液时间平均12.5天，术后患者出现腹痛 4 例，其中1例因合并子宫腺肌症行子宫切除，2例宫腔粘连致积血予对症处理缓解，1例因术后感染予抗生素治疗好转；术后出现异常子宫出血3例，1例再行宫腔镜电切，另2例行药物保守治疗好转。术后3个月有效率 100%，6个月效率95%，9个月有效率90%，12个月有效率90%。结论：诺舒治疗异常子宫出血疗效肯定、安全，并发症少，值得推广。
关键词：诺舒阻抗子宫内膜切除系统；异常子宫出血；疗效；并发症
Clinical efficacy and complication on NovaSure system with abnormal uterine bleeding
Huang Rui，Wang Yanbin*
（Department of Gynecology and Anesthesiology，The first affiliated hospital of Xiamen University，Xiamen 361003）
[Abstract] Objective：To investigate the clinical efficacy and complications on NovaSure endometrial ablation system in abnormal uterine bleeding.Methods：30 cases of patients with abnormal uterine bleeding were treated with NovaSure system in our hospital from June 2015 to May 2017 on analyzing retrospectively on the curative efficacy of 3 months，6 months，9 months and 12 months after operation.Results：The operation on the 30 cases were successful，and without complications during the operations.The mean operation time was 96.3 seconds，the average bleeding was 10.4ml，the average time of flow fluid from vaginal in postoperation was 12.5 days，4 cases were found with postoperative pain，and 1 case was removed the uterus due to complication with adenomyosis，2cases were cured with symptomatic for because of intrauterine adhesion；3 cases were found with abnormal uterine bleeding and 1 case was operated on hysteroscopic electric resection again，other cases were cured with symptomatic.The efficiency rate of postoperative 3 month was 100%，6 months was 100%，9 months was 95.0%，12 months was 90.0%.Conclusion：The curative efficacy of the treatment with abnormal uterine bleeding is positive，safe，less complications，which is worth to be popularized.
[Key words]NovaSure；abnormal uterine bleeding；efficacy；complication
围绝经期异常子宫出血是一种很常见的妇科内分泌疾病，不少患者因药k物治疗无效、反复刮宫，尝试曼月乐失败，采用性激素周期治疗无法接受，最后不得不切除子宫。随着诺舒的推广及人们对生活质量需求的增高，为有意愿保留子宫的患者带来了福音。收集我院从2015年6月釆用诺舒治疗围绝经期异常子宫出血的病例，回顾性分析30例并归纳总结，探讨其疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
异常子宫出血患者病例选择标准：无生育要求；经药物保守治疗无效，不愿坚持使用药物，合并有内科疾病无法耐受子宫切除手术，有保留子宫要求者；宫腔深度不超过11 cm。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆选取厦门大学附属第一医院妇产科自2015年6月至2017年5月符合标准的诊断围绝经期功能失调性子宫出血患者30例，年龄41-54岁，平均46.5岁，均以异常阴道出血为主诉，病史最短3个月，最长达10年，表现为不规则阴道过多出血，月经量增多或经期延长；所有病例均有术前6个月内分段诊刮病理，除外癌前病变或恶性病变，其中9例合并有不同程度的贫血，其中轻度贫血4例，中度贫血3例，重度贫血2例，4例有输血史，所有病例均已生育，无生育要求，有保留子宫的要求，凝血功能正常，排除生殖道炎症；其中8例同时合并有子宫肌瘤，其中有2例为粘膜下子宫肌瘤（大小分别为2 cm及3 cm），其余6例为浆膜下及肌壁间肌瘤，大小约1~4 cm不等；有2例合并有子宫腺肌症，且有痛经表现。
1.2方法
患者手术时间无月经期限制，术前无须灌肠，禁食水6小时，手术前1晚用米索前列醇600 ug塞阴道。
手术方法：采用诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统，选择静脉麻醉，首先行妇科检查了解子宫位置及大小，使用探针对宫腔探查确定宫腔深度、宫颈管长度，扩张宫颈至8号，再行宫腔镜检查，检测宫腔形态、大小及内膜情况，宫腔内置入一次性双极消融器，测量宫腔宽度，将宫腔长度及宽度测量值输入控制器，自动检查子宫完整性，压力测试通过后行子宫内膜切除术，记录诺舒工作时间、出血量。术后再次置入宫腔镜检查，评估子宫内膜消融效果。
术后处理：无需导尿，6小时后可进食，常规24小时内常规预防感染，必要时止痛对症处理，术后第2天即出院。
2 结果
术后阴道出血为主要观察内容，采用PBLAC进行月经量评分[1]：1.闭经（PBLAC=0分）；2.点状出血（PBLAC=1~10分）；3.少量月经（PBLAC=11-30分）；4.正常月经量（PBLAC=31~100分）；5.月经如术前（PBLAC>100分）。其中1-4视为有效，5为无效。
30例患者手术均顺利完成。其中2例合并有粘膜下子宫肌瘤的患者诺舒治疗前行予宫腔镜电切术，恢复宫腔正常形态再行诺舒。手术操作时间为60~120 s，平均时间96.3 s；术中出血量为5 ml~30 ml，平均出血约10.4 ml；术后阴道流液时间为6~15平均12.5天，术后患者出现腹痛 4 例，其中1例因合并子宫腺肌症行子宫切除，2例宫腔粘连致积血予对症处理缓解，1例因术后感染予抗生素治疗好转；术后出现异常子宫出血3例，1例再行宫腔镜电切，另2例行药物保守治疗好转。根据术后月经量评分，术后3个月有效率 100%，6个月效率95%，9个月有效率90%，12个月有效率90%。
3 讨论
月经过多在妇科门诊患者不乏少见，原因有功能性、器质性及血液疾病，以功能失调性子宫出血多见，其中围绝经期异常子宫出血最常见。门诊患者多采用反复诊刮、激素、放置曼月乐止血，但由于依从性差，病情反复，同时合并严重内科疾病，不少患者最后不得不选择行子宫切除术。然而，随着医学难题的突破，医疗器械的改进，人们对生活质量的提高，患者对保留子宫的需求也渐强烈。二代子宫内膜切除术，手术安全、有效，同时保留子宫，不破坏盆底解剖，不影响卵巢功能，日益受到重视并推广[2]。
患者无生育要求，要求保留子宫，不愿意长期药物治疗，或反复药物治疗失败，抵触具有侵入性操作治疗如刮宫术，患者有严重内科疾病，无法耐受子宫切除的患者，均可考虑行诺舒治疗，这也是其病例选择的纳入标准。诺舒是采用射频阻抗的原理，术前无需预处理，手术时间不受月经期限制，手术操作简单且时间短，术中麻醉要求低，特别是因内科合并症无法耐受全麻的患者可选择。手术医师只需具备有基本的宫腔镜探查技术，对低年资主治医师即可掌握并胜任。
然而诺舒对设备依赖性较强，术前需规范化测量宫腔深度与宽度，临床医师应严格掌握适应证，筛选适合的患者。有再生育意愿的，出血原因不明，尚未排除内膜病变的患者不适合选择诺舒治疗；子宫器质性占位，宫腔形态严重失常，子宫增大超过3月，由于无法彻底消融宫腔内膜，仍有出血可能，诺舒并不是最佳选择。我院行诺舒治疗围绝经期异常子宫出血，随访30例患者，其中有2例因腹痛或异常阴道出血再次行手术治疗。患者一，合并有子宫肌瘤，结合术中宫腔镜探查，考虑2型粘膜下子宫肌瘤，子宫增大如孕2月大小，宫深约10 cm，诺舒手术顺利，术后宫腔镜探查宫腔内膜几乎电灼干净，诊刮病理提示宫内膜增生紊乱。术后持续阴道出血1月，量同月经，遂放置曼月乐治疗，出血有好转，但术后1年间仍有反复阴道出血，遂诺舒术后1年再宫腔镜探查，宫腔内膜见坏死组织残存，再行取环及宫腔镜下内膜电切术，病情好转。患者二，合并有子宫腺肌瘤，宫腔镜诺舒治疗顺利，术后3月内有点滴阴道出血，后出血缓解，于术后1年出现周期性下腹痛，无伴阴道出血，抗感染治疗无效。遂行宫腔镜探查，提示宫腔粘连，内膜无特殊。因反复腹痛，彩超提示子宫腺肌瘤，遂于术后1年行全子宫切除术。分析病例一考虑为子宫内膜残留或再生，宫腔粘连，子宫内膜病理性增生等，应及时再行宫腔镜检查，排除内膜病变，了解出血原因，再行宫腔镜电切残存内膜或放置曼月乐可解决问题[3]；分析病例二分析为残存子宫内膜出血，宫腔粘连致经血潴留，子宫腺肌症来源痛经所致[4]，可通过再次宫腔镜探查及治疗性电切解决，但子宫腺肌症所致腹痛往往最后须行子宫切除术，因此如果月经过多合并痛经患者，彩超提示存在子宫腺肌症，选择诺舒须术前充分告知手术的利弊。
目前诺舒在国外业已成熟，操作简易，疗效确切，不受经期限制，治疗时间短，患者恢复快，满意度高，可应用于门诊患者，值得在临床中进一步推广。
参考文献：
[1] Cooper J.Gimpelson R，Laberge P，et al.A randomized multicenter trial of safety and efficacy of the NovaSure system in treatment of menorrhagia [J].J Am Assoc Gynecol Laparosc，2002，9（4）：418-428.
[2] 孙小丽，赵春梅，吴红波，等.诺舒子宫内膜去除术治疗月经过多的临床研究：附349例报告.中国微创外科杂志2016，16（10）：875-878.
[3] Carey ET，El-Nashar SA，Hopkins MR，et al.Pathologic characteristics of hysterectomy specimens in women undergoing hysterectomy after global endometrial ablation.J Minim Invasive Gynecol.2011，18（1）：96-99.
[4] Sharp HT.Endometrial ablation：postoperative complication.Am J Obstet Gynecol，2012，207（4）：242-247.
论文作者:黄睿,汪延斌
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第24期
论文发表时间:2018/10/15
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