张晨霞 邬玲玲 盛静波
奉化市人民医院 浙江 奉化 315500
【摘 要】探讨根本原因分析法在护士针刺伤中的实施，通过成立针刺伤根本原因分析小组，对13起护士针刺伤进行风险程度矩阵评估，系统问题评估，近端原因分析，确定根本原因，制定改正方案及执行改善措施，以降低护士针刺伤的发生率。
【关键词】护士；针刺伤；根本原因分析法
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-371-02
针刺伤是一种由各种注射针、穿刺针、缝针等引发的意外针尖扎伤，造成皮肤深部的足以使受伤者出血的皮肤损伤［1］。护士作为与病人接触最多的工作人员，是发生针刺伤的最高危人群【2】。护士工作中针刺伤发生率达80.0-90.0%【3】，，由于职业原因被污染的体液或血液进入到受伤者体内，造成的血源感染潜在危险日趋严重【4】 。根本原因分析法（Root Cause Analysis RCA）是一种回溯性分析法，分析已发生的不良事件，找出系统中的弱点并加以改正，以避免类似事件再次发生[5]。为减少护士针刺伤的发生率，笔者对2015年1月-6月发生的13起护士针刺伤应用RCA进行分析，现将结果报告如下。
1 事件描述
2015年1月-6月本院发生护士针刺伤13起，均为轻度伤害。临床资料：见表1、表2
表1 17起护士针刺伤环节发生构成比（%）
2 方法
2.1 事件调查
2.1.1 组建RCA小组 小组成员由院感科科长，护理部副主任，感染科科员，急诊护士长、儿科护士长5人组成，各成员均已接受RCA培训。
2.1.2 进行风险程度矩阵评估（severity assessment code，SAC）以及系统问题评估（incidnt dcision tree,IDT） RCA小组对每起护士针刺伤先进行SAC及IDT，作为是否需要RCA的判定理由。本组SAC评估落在3级11起，落在4级2起，IDT评估后,属系统问题8起，系统问题与个体问题并存5起。
2.1.3 资料收集 对13起针刺伤事件均进行资料收集。人员访谈：采用同理心访谈技巧根据时间序列对发生针刺伤护士、班内一起工作护士、患者及家属、护士长进行访谈，重现当时情景，并作时间序列表记录；实地查看发生地点，器械设备，流程制度记录，治疗室设置，治疗车用物摆放，锐器盒摆放位置、更换情况，病室环境设置，输液器，一次性头皮针，留置针，手术器械，手术室设置；查阅护理工作职责，护士培训记录，工作流程，院感制度。
2.2 找出近端原因 利用原因分类原则提出针刺伤最直接的可能原因。
2.2.1制度因素 对于输液拔针操作处理，没有明确的标准化流程。本组2例为护士拔针后针头上甩刺到手背；1例为拔针后护士被针头上保留的胶布粘贴至手指引起针刺伤；1例因需重新穿刺，更换头皮针时刺入手指。
2.2.2设置因素 每一个治疗盘上没有锐器盒，每天锐器盒检查、更换没有定时定班定职责，超过2/3未及时更换。本组1例注射后针头未及时放入锐器盒，再次整理时刺入手掌；1例为注射后双手回套发生针刺伤；1例为针头放入锐器盒时被锐器盒内针头刺伤。
2.2.3布局因素 锐器盒放置位置没有统一为：放置在右手侧与操作者视角约成60度，高度（91.52±7.51cm）,与操作者的距离（37.9±6.03cm）【6】。本组1例因锐器盒放置在治疗车最下层的远端角落，放置时发生针刺伤。
2.2.4护士因素 风险感知是针刺伤发生的预测因子【7】，工作中对感染血源性传播疾病的风险感知越低，采取不安全行为的倾向越高，本组中7例为工作1年内护士发生的针刺伤，占53.85%，4例为工作3年内护士发生的针刺伤，占30.77%。年轻护士对针刺伤暴露传播疾病的风险；标准预防知识；不配合患者（成人或婴幼儿）的评估、固定；手术锐器转递、放置、处理等了解掌握不全面。
2..2.5材料因素 全院没有普及使用安全型留置针，本组1例为静脉留置后用物处理时发生针刺伤。
2.3确定根本原因 RCA小组采用5Why方法及头脑风暴确定针刺伤的根本原因。根本原因为： 医院缺乏锐器盒放置、更换、管理制度及输液拔针标准流程；对预防针刺伤的培训广度深度不够，没有根据遗忘规律，进行定期的强化培训；各临床科室仍存在钢针使用；未全面使用安全型穿刺器具。
2.4改正方案及执行改善方案
2.4.1完善相关制度及流程 院感科与护理部相互协调，制定锐器盒使用管理制度，规范了治疗室、治疗车、治疗盘锐器盒放置点，并统一规定在锐器盒放置架上备有持物钳，每天定时定班检查锐器盒，及时更换锐器盒等相关条目，并制作成目视化标准操作流程（SOP)；制定输液拔针流程，规范拔针及针头处理各操作步骤标准流程，制作视频及SOP。
2.4.2加强培训与考核 由院感科制定全院及特殊科室(手术室、儿科、门急诊）职业安全培训计划方案及考核制度，包括理论及技能培训；将职业安全教育培训列入护士上岗前培训及新护士规范化培训大纲，由护理单元及护理部双重考核。
2.4.3改善静脉应用器材 协同医院静脉专科护士，统计现有钢针使用率，定目标逐步减少全院钢针使用率，以降低静脉治疗护士的针刺伤风险【8】；普及使用安全型静脉留置针，有95.13%的护士认为使用安全型留置针可有效减少针刺伤的发生【9】，推广无针接头及一次性冲管液使用，实现从穿刺、冲管、连接输液器、拔针全程无钢针输液。
2.4.4建立完善的督查机制 院感科、护理部、静脉专项质控把相关制度的执行情况列入科室及院级质控标准，根据标准进行监测、统计、分析，进行持续改正。
3 体会
RCA使用系统性调查方法，找出不良事件潜在的特殊原因并试着了解事件发生最基本的因素或环境背景，降低不良事件的发生率，Yates等【10】认为促进护理安全的核心内容之一就是发展根本原因分析项目。本组通过各部门合作，针对护士针刺伤根本原因，进行系统组织上的改进，构建安全的工作环境，包括制定标准化操作管理流程，护士具备全面的预防针刺伤的知识及技能，设置器材的科学改正以及完善的监测改正机制，将可能发生的人为错误降至最低。2015年7月-12月，护士针刺伤6例，将再次应用RCA追溯根本原因，保障护士职业安全。
参考文献：
[1] 毛秀英．预防医务人员针刺伤迫在眉睫［DB/OL]．北京医院感染监控网，2011-04-28). http://www.bnicc.com/ Incl/Details? ald=324bdd36-cab3-4ce5-9982-9715bd31f4ef．
[2]胡小艳，刘朝晖，夏苏．医院工作人员针刺伤的调查分析与防护措施[J]．当代护士（学术版），2013,31（3）：139-141.
[3] 张玲，郑中华.临床护士针刺伤及其危险因素调查分析[J].工业卫生与职业病，2009，,35（6）：362-363.
[4]曹松梅，赵庆华，张光慧. 重庆市护理人员血源性职业暴露情况调查[J].现代预防医学，2009，36，（16）3017-3019.
[5]谢建飞，丁四清，刘爱忠，等。根本原因分析法在农村卫生服务机构跌倒管理中的应用[J].护理学杂志，2012,27（6）：51-53.
[6]江智霞，张咏梅，酒井顺子，等.医疗锐器容器放置位置对其易接性和易见性的影响[J].中华医院感染学杂志，2008,18（5）：690.
[7]Canini SR,Moraes SA, Gir E, et al.Percutaneous injuries correlates in the nursing team of a Brazilian tertiary-care university hospital[J]. Rev lat Am Enfermagem,2008,16(5):818-823
[8]马媚媚，游美英，陶玉琼.儿童感染科护士针刺伤调查分析[J].当代护士（下旬刊），2015，12:28-30.
[9]陈静，杨双，赵建伟.肿瘤科护士输液过程致针刺伤的调查分析[J].中华医院感染学杂志 ,2015,25(15):3595-3597.
[10]Yates GR,Bernd DL,Sayles SM,et al.Building and sustaining a systemwide culture of safety[J].Jt Comm J Qual Patient Saf,2005,31(12):684-689.
作者简介 张晨霞（1965-） 女 院党委书记 主任护师 本科学历 研究方向：护理管理
论文作者:张晨霞, 邬玲玲, 盛静波
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第3期
论文发表时间:2016/6/12
标签：针刺论文; 护士论文; 发生论文; 根本原因论文; 护理部论文; 针头论文; 静脉论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第3期论文;