天津市职业病防治院 工人医院
摘要：急性缺血性脑卒中是神经内科的危急重症，具有高致残率和高死亡率的特点。静脉溶栓治疗是指通过静脉给予患者溶栓治疗药物，能够改善颈动脉及其分支血管血液供应状态，尽快恢复血氧供应，从而改善预后效果。目前关于急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的临床研究较多，本文对该疗法发展历程、治疗时间窗、年龄选择范围以及特殊患者静脉溶栓治疗的相关研究进行总结评述，旨在为临床治疗提供参考。
关键词：急性缺血性脑卒中；静脉溶栓；时间窗
急性缺血性脑卒中是由于颈动脉闭塞导致的脑组织发生梗死性病理改变的疾病，多伴随有神经元、少突胶质细胞和星形胶质细胞损伤，可造成神经功能缺损，是我国居民致残和死亡的重要病因[1]。尿激酶、阿替普酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等均是此类患者静脉溶栓治疗中的常用药物，能够有效改善微循环，降低后遗症发生率和死亡率，还可有效减轻患者神经功能缺损程度，改善生活质量。因而对关于急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的相关研究进行总结叙述具有重要的意义。
1 静脉溶栓治疗的发展历程
急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗已有20多年的历史，早期静脉溶栓治疗所用的药物主要有链激酶和尿激酶等。但是在后来的研究中发现[2]，链激酶静脉溶栓治疗会增加症状性颅内出血的发生率，故而在临床治疗中被禁用。阿替普酶在最开始被应用于急性心肌梗死患者溶栓治疗中，且被证实具有良好的效果[3]。后来又有相关研究指出[4]，使用0.9mg/kg剂量的阿替普酶对急性缺血性脑卒中患者展开静脉溶栓治疗，3个月后可发现患者的临床效果明显优于使用安慰剂的患者，且症状性颅内出血的发生率得到控制。在2011年，该药物被欧洲医疗机构批准应用于发病3-4.5h的患者中，但是在80岁以上的患者中被禁用。
2 静脉溶栓治疗的时间窗选择
关于静脉溶栓治疗的时间窗选择的研究资料较多，越早治疗临床效果越理想，且患者获益也越大，这一结论已经在国内外关于相关研究中得到证实[5-7]。据陈川的荟萃分析研究中显示[8]，阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的最佳时间窗为3-4.5h，但是另有研究证实发病3h内实施溶栓治疗的效果最佳[9]。此外，两项研究关于阿替普酶所用剂量的资料记录也不相同，前者记录为0.9mg/kg，而后者显示为0.6mg/kg。在2016年国内的一项研究显示[10]，亚洲急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的时间可放宽在发病4.5h内，阿替普酶的最佳使用剂量为0.6mg/kg，不仅可保证临床疗效，还可降低症状性颅内出血的发生率。
3 静脉溶栓治疗年龄选择范围
在急性缺血性脑卒中患者中，年龄≥80岁者构成比大约为30%，然而静脉溶栓治疗的适应症明确限定年龄区间为18-80岁。因此该疗法在年龄≥80岁的急性缺血性脑卒中患者中是否可行且有效需要进一步探讨。近年来在一项关于高龄急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的研究中显示[11]，使用重组组织纤溶酶原激活剂在患者发病3h内展开急诊静脉溶栓治疗总有效率可达80%以上，但是在发病3-6h间的患者在接受该疗法后的总有效率仅为60%左右，证实静脉溶栓治疗也同样适用于高龄患者，但是最佳治疗时间窗应为发病3h以内。
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4特殊患者静脉溶栓治疗
对于发病时间过长、卒中程度最轻或者最重、合并有严重基础疾病或者系统性疾病的特殊患者是否能够接受静脉溶栓治疗以及该疗法的有效性仍需要进一步探讨。在既往一项多因素Logistic回归分析研究中显示[12]，发病时间≥7d、脑卒中病情较重、合并严重基础疾病、合并系统性疾病等均是影响急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗效果及预后的独立危险因素。另一项荟萃分析中指出[13]，发病时间≥7d的急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗后病残率和死亡率均远高于发病3h以内的患者，其中后者实现了良好的转归，但是前者的效果并不理想；病情较重者则需要在实施静脉溶栓治疗的同时另给予其它支持治疗措施；合并严重基础疾病或系统性疾病者需要尽快控制症状和体征，确保符合该疗法的适应症后尽快实施静脉溶栓治疗，才能获得良好的预后。
5 小结与展望
经过上述分析可以发现，静脉溶栓疗法在急性缺血性脑卒中患者中的应用技术日趋成熟，且应用范围也越来越广泛，为此类患者神经功能和临床疗效的改善发挥着重要的积极作用。但是目前该疗法实践应用中仍存在许多未明确的问题，如时间窗选择、适应年龄范围是否可以延长等，应当作为进一步研究的重点。相信随着人们对该疗法认识的不断加深，其在急性缺血性脑卒中患者中将会发挥越来越重要的作用。
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论文作者:王世琳
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第14期
论文发表时间:2017/10/19
标签：缺血性论文; 静脉论文; 溶栓论文; 患者论文; 脑卒中论文; 时间论文; 疗法论文; 《中国误诊学杂志》2017年第14期论文;