岳阳市第一人民医院 肿瘤科 湖南岳阳 414000
摘要：目的：观察单后野术前放疗对老年局部晚期直肠癌患者的疗效。方法：选取我院自2011年1月至2015年6月在本院治疗的68例年龄在70岁以上老年局部晚期直肠癌患者作为研究对象。随机分成两组，各34例，观察组行单后野术前放疗同时配合卡培他滨单药化疗，DT：40-45Gy /20-25f，放疗结束后4-6周手术，对照组则采用一后二侧三野适行放疗，总剂量及同期化疗方案相同。观察肿瘤控制率，保肛率、放疗毒副反应。结果：两组肿瘤控制率及保肛率与对照组无明显差异。单野放疗组放疗毒副反应发生率低于对照组，发生放疗中断及放弃治疗几率低于对照组。结论：针对老年体弱直肠癌患者，单后野术前放疗仍可获得理想的肿瘤控制率及保肛效果，与三野放疗无明显差别，同时其毒副反应明显下降，值得有进一步探讨及个体化推广。
关键词：直肠癌；老年患者，术前放疗
直肠癌是一种临床上较为常见的恶性肿瘤，治疗上首选手术治疗①。但是针对晚期直肠癌患者而言，采用手术治疗困难较大，术后远处转移率、病死率较高。近年来，为了提高直肠癌患者病情的控制率，延长患者生存期，多学科综合治疗成为了医疗工作者的关注重点②。通过术前放化疗治疗不仅可以有效提高手术切除率，保肛率，同时可减少患者的死亡，当前该治疗方式也被NCCN指南所推荐，并且也成为了直肠癌中低位局部进展期的标准治疗方案③。针对老年体弱患者，由于放疗难受性差，往往难以完成放疗预定剂量，出现放疗周期延长或中断较为常见，无疑为总治疗方案带来困难。我院自 2011年1月以来对34例老年局部晚期直肠癌采用术前单后野放疗，旨在观察单后野放疗对老年患者术前放疗效果及毒副反应发生率、耐受情况进行观察，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料，
选取我院2011年1月至2015年6月收治的年龄在70岁以上局部晚期直肠癌患者68例，随机分为观察组和对照组。观察组34例，男25例，女9例，年龄最小为71岁，最大为81岁，平均（74.4）岁，其中低分化癌12例，中分化癌10例，高分化癌12例；对照组患者34例，男22例，女11例，年龄最小为70岁，最大为84岁，平均（76.5）岁，分化程度：低分化癌14例，中分化癌6例，高分化癌14例。两组患者一般资料方面比较，差异无统计学意义（p＞0.05），都采用直肠镜活检进行病理确诊，经检验发现肿瘤浸润肠管达到半周以上，基底存在固定或者粘连，肿瘤与肛门之间的距离在3至10cm，并排除远处转移。患者 PS评分小于或等于2分；经外科会诊均建议行术前新辅助化放疗。
1.2 治疗方法：所有患者术前均签署知情同意书；放疗同时并结合卡培它滨单药同期化疗，采用我院西门子加速器，6MVE-X和15MVE-X（侧野），实验组行常规或三维适型单后野源皮距或等中心放疗，仰卧或俯卧位，野界：上界为L5 下缘；下界为肛门下缘（定位片上取坐骨结节或闭孔下缘）；两侧界为真骨盆外1.5～2cm，肿瘤深度为6-8cm。对照组采用常规或三维适型等中心三野放疗。俯卧位，一后两侧三野等中心，照射剂量比2∶1∶1。后野野界与实验组后野野界相同；两侧边界为真骨盆外1.0~2.0cm；侧野上下界与后野相同；骶椎后缘为后界；前界包括膀胱后缘、子宫后壁、阴道髂总动脉淋巴结，双髂内淋巴结区，1.8-2.0 Gy/ 次，1次/d，5次/周，肿瘤照射总剂量为45-50Gy。同步配合卡培他滨口服化疗：卡培他滨850-1000mg/m2，分2 次口服，第1～14天，第22～35 天，中间休息1周，放疗结束后5-6周进行常规手术治疗。因经济或其他原因中断放疗或放弃手术病例均未计算。
1.3 观察标准：
1.3 评价标准
在手术前对患者进行盆腔CT 或MRI诊断，肛门指检，采用腹部超声对近期疗效进行评价，参照国际卫生组织评价标准，将疗效分为完全缓解、部分缓解、无变化与进展四个级别⑤。在手术后对病理缓解率进行评价，统计保肛率。根据国际卫生组织毒性分级将同步放化疗毒性分为0~4级，统计因放疗反应不能耐受而至治疗放弃患者比例。
2 统计方法统计学分析：
对上述数据资料均采用SPSS19.0进行处理及分析，计数资料均采用构成比表示，组间比较采用卡方检验；计量资料采用（）表示，组间指标比较采用t 检验，当P＜0.05时，表示差异具有统计学意义。
3.结果
3.1两组患者治疗效果的比较
经放化疗后增强CT及MRI显示，治疗前直肠近端肠壁呈现出不规则增厚及肠腔狭窄；在治疗后，患者肠壁病变范围明显缩小，病变变薄（图2）。两组的近期治疗效果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。观察组34例经同步放化疗后 4-6周均行盆腔CT或MRI检查，总有效率为73.53%，最终实施保肛手术的患者为23例，总保肛率为67.65%，经手术标本病例证实，肿瘤全部消退（原发病灶及淋巴结构均没有发现癌细胞）患者为20例，所占比例为58.82%。
3.3 两
组放疗的剂量分布。调强适形放疗的剂量分布计划，充分满足等剂量曲线对体积的完全覆盖图，进而有效的避免靶区周围正常组织或者器官受到照射，减少受照射的剂量与体积，对正常组织进行最大限度的保护。
4.讨论
直肠癌是一种比较常见的恶性肿瘤，近年来在我国的发病率呈逐渐产生的趋势⑤。在直肠癌的临床治疗中，手术治疗是最主要的治疗方式。通常采用的手术方法包括有 Harmaun 手术与Miles术（腹会阴直肠切除术），无论采用何种手术方式都是为争取完全切除肿瘤及淋巴结，并在此基础上最大程度的保留肛门，提高患者的生活质量⑥。低位或局部中晚期直肠癌实施手术治疗具有较大的困难，保肛率非常低，在术后患者远处转移率及病死率较高。因此为了提高患者的保肛率、局控率与长期生存率，实施术前放化疗治疗低位或局部晚期直肠癌，可使肿瘤缩小，降期，为手术切除创造条件。对局部中晚期直肠癌患者实施术前放疗治疗具有多种优势，其临床价值得到了广泛的认可⑦。其优势主要有：可减少术中肿瘤细胞的散播；针对术前含有大量的含氧细胞，放射敏感性强等生物因素，无术后提高保肛率功能因素与小肠粘连固定于盆腔的身体因素，通过术前放疗可缩小肿瘤体积，使其与周围组织相分离，增大活动度，并且在提高局部晚期直肠癌患者切除率上具有显著效果，同时切缘的肿瘤阴性率和晚期直肠癌的局部控制率，降低术后复发率⑧。
直肠癌放疗治疗中，放射治疗区域涉及到直肠、膀胱、小肠和盆骨、子宫和骨髓，这些位置在放疗剂量上存在较大的限制，进而影响到疗效，同时也会引起消化系统、泌尿系统及骨髓并发症的发生，放疗毒副反应不近与部位及剂量有关，与照射体积亦有显著关系，在达到肿瘤预定剂量同时，尽量减少正常组织受照射量乃放疗原则之一⑧，在直肠癌放疗中小肠及膀胱、子宫等正常组织避免不了受到一定剂量照射，尤其肥胖及体表面积较大之患者⑨，其正常组织受照射体积远远大于CTV，部分老年及体弱患者由于放疗反应大常常无法完成预定剂量，甚至只能中断或放弃术前放疗⑩。
本研究显示，单后野放疗，对年龄大于70岁老年患者其毒副反应明显低于三野放疗组，放疗中断及放弃治疗比例低于对照组。同时其手术完全切除率及保肛门率与对照组相比无明显差异。
综上所述，对于高龄及老年体弱直肠癌患者，行单野术前放疗同样可以提高肿瘤切除率、保肛率和病理完全缓解率，同时患者更易难受，在基层医院或患者经济条件较差、无法行调强放疗的情况下，单后野放疗仍可取得较好的预期效果。但本次研究所纳入的患者病例数较少，并且未实施长期的随访，因此术前放疗对直肠癌患者局部复发率及长期生存率的影响还有待进一步的研究。对于不同的患者，还需要个性化处理。
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论文作者:湛达河1,达世俭
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第10期
论文发表时间:2017/8/23
标签：直肠癌论文; 患者论文; 术前论文; 肿瘤论文; 剂量论文; 局部论文; 晚期论文; 《中国误诊学杂志》2017年第10期论文;