新疆石河子市经济技术开发区医院外科 新疆石河子市 832000
【摘 要】目的 探讨自制引流冲洗管治疗指（趾）骨骨髓炎的临床疗效。方法 对10例指（趾）骨骨髓炎确诊患者行彻底病灶清理后，以0.9%氯化钠注射液、碘伏、庆大霉素用自制引流冲洗管间断冲洗引流，连续冲洗不少于2周。结果 用自制引流冲洗管间断冲洗引流后，10例患者拔管前引流液3次细菌培养均阴性，切口均I期愈合，患指（趾）肿痛消失，实验室检查正常，均得到治愈。随访6~12个月，未出现感染复发。结论 自制引流冲洗管间断冲洗引流治疗指（趾）骨骨髓炎操作方法简单、治疗时间短、杀菌效果好、作用快、无抗药性、对组织无刺激性、治愈率高、复发率低等特点，是临床治疗指（趾）骨骨髓炎一种可靠方法，值得推广。
【关键词】指（趾）骨髓炎 自制引流冲洗管
慢性骨髓炎大多数是因急性骨髓炎治疗不当或不及时引起，若急性骨髓炎的致病菌毒力较低，病人抵抗力较强或由皮肤创口感染的骨髓炎，也可以一开始就为亚急性或慢性骨髓炎而无急性期症状[1]。慢性骨髓炎病程长，病情复杂，手术失败率、感染复发率高。如不能及时有效地治疗，可导致患指（趾）残疾[2]。因此，探索一种有效的治疗方法，成了骨科医师治疗指（趾）骨髓炎的一个重要课题。 我院自2012—2014年，10例病例采用自制引流冲洗管治疗指（趾）骨骨髓炎，收到满意效果，现报告如下：
l 资科与方法
1.1一般资料
本组10例中，男8例，女2例；年龄20-65岁，平均年龄42.5岁；7例有指（趾）骨开放性骨折病史，3例有异物刺伤；拇指近节指骨4例，示指远中节指骨2例，中指远节指骨2例，踇趾近节趾骨2例；病程2-5个月。异物刺伤史该组病例仅有伤指（趾）轻度肿胀和压痛，金属内固定物外露感染2例，10例患者均有伤指（趾）叩击痛及活动受限。局部分泌物行细菌培养加药物敏感试验：结果为金黄色葡萄球菌5例，嗜麦芽黄单脆菌2例，奇异变形杆菌2例，白色念球菌1例。X线片示：骨小梁稀疏，骨密度不均，虫蚀样改变，皮质毛粗，中断，有骨缺损，患骨周围软组织肿胀，层次模糊。
2治疗方法
2.1治疗方法 (1)先根据病灶分泌物细菌培养和药敏结果，给予静脉滴注敏感药物抗感染治疗，待复查血常规基本正常以及局部病灶红肿消退后给予病灶清除+自制引流冲洗置管术。
2.2 手术方法：①腰硬联合麻醉或者臂丛麻醉成功后，患者取合适体位；手术在充气止血带下进行,患肢手术时不驱血，抬高患肢上止血带。②窦道和病灶的处理：一般沿原切口切开，窦道多在切口处，一并切开并梭形切除，不宜去除过多软组织，以术毕能关闭切口为限。在瘢痕与骨质附着处，用骨膜剥离子完整剥离，暴露病灶区，彻底切除窦道周围瘫痕、溃烂、结痴及色素沉着的不健康皮肤，直到健康正常组织，彻底清除死骨、刮除感染的骨髓组织及炎性肉芽组织。金属内固定物完全取出，然后以双氧水及生理盐水交替冲洗、碘伏浸泡术野各3遍，更换手套及手术器械，再次以双氧水及生理盐水、碘伏交替冲洗术野各3遍。最后将手术创面根据病灶分泌物细菌培养和药敏结果，倒入敏感抗生素，我们选择庆大霉素8万U。
2.3放置引流冲洗管：根据指（趾）皮肤及软组织较薄，骨质及软组织之间空间较小特点，我们选择一次性静脉输液针作为引流冲洗管，取2根，一根一次性静脉输液针从针头连接处剪去，并保留一次性静脉输液针与药液过滤器连接头，针头端剪2个侧孔作为冲洗管。另一根我们剪去针头及与药液过滤器连接头处，任取一头剪2个侧孔作为引流管。在切口远近端附近正常皮肤上另切小口，做为引流冲洗管在皮肤上的出入点，冲洗管放置近端引流管放置远端，自切口健康组织的戳口处引出体外。将2根管有孔的一段平行于指（趾）骨放置于病灶处，引流冲洗管平行放置。引流冲洗管放置完成后用丝线将管牢靠地缝扎固定于戳出处的皮肤上，以免滑脱，引流冲洗管均应避免扭转成角。
2.4伤口缝合：间断缝合伤口，尽量使之封闭，缝合间距不可太密以能关闭切口为标准，早期如有坏死及渗出物可自切口处排出。将冲洗管药液过滤器连接头，连接一次性无菌旋塞（三通旋塞），用5ml注射器抽吸0.9%氯化钠注射液5ml连接三通后，打开开关冲洗；观察伤口有无渗漏及引流管是否通畅。如伤口渗漏严重则需加针缝合伤口。
2.5冲洗期间注意事项：①及时配制好所需冲洗液；配制冲洗液期间严格遵守无菌操作原则。②观察：观察引流冲洗管是否受压、扭曲、三通接头处有无滑脱，管道是否堵塞等情况。③“引流袋”的更换：为防止细菌通过引流管逆行感染，应用碘伏棉球将引流管出管口消毒后再次更换一次性手术手套。
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2.6拔除引流冲洗管指征：当患者体温正常，冲洗引流液颜色清亮，伤口局部无炎性现象，血常规正常，C反应蛋白正常，引流液细菌培养连续3次均为阴性后可拔除冲洗管，停止间断冲洗；停止冲洗后不宜立即拔除引流管，需继续充分引流残留的液体后再行拔除引流管。一般为拔除冲洗管之后2～3 天。拔除引流冲洗管时间一般不小于两周为宜。
2.7术后其它治疗： 根据药敏试验选择抗生素及对症支持治疗，静脉给药2~3周后，改为口服用药4周。3~4周后去除石膏开始功能训练。
3结果
10例患者在间断引流冲洗治疗期间均引流通畅；所有患者冲洗2周后局部伤口均甲级愈合，无炎性反应的发生；细菌培养结果均为阴性；全身状况良好。所有患者均经过6~12月随访，骨折愈合良好，未出现伤口不愈合或感染复发。患者伤指（趾）功能较为满意。
4讨论
4.1骨髓炎的治疗原则 骨髓炎的治疗原则为彻底清创，充分引流，稳定骨折，消灭死腔，建立软组织覆盖及有效的抗生素治疗[3]。感染复发主要归结于病灶清除的不彻底[4]，因此彻底清创是治疗成功的关键。慢性骨髓炎多系由急性骨髓炎治疗不当或不及时，病情慢性发展的结果。当急性骨髓炎的致病菌毒力较低或患者抵抗力较强时，也可能发病时即为亚急性或慢性表现[5]。慢性骨髓炎的病情复杂，病程较长，治疗的失败率和复发率也较高，给患者带来了极大的痛苦。由于抗生素的滥用和耐药细菌的出现，也给临床治疗带来难题，因此治疗骨髓炎应在急性期给予积极治疗，避免后期治疗带来困难。
4.2选择自制引流冲洗管引流的理由 骨髓炎感染灶清除后，由于局部是感染性创伤，即使彻底清除了局部死骨和坏死组织，局部冲洗也难以避免局部创面细菌污染;再加上手术后创面渗液，因而易造成切口感染，而骨髓腔内可能残留潜在的感染灶，亦能导致感染复发。因此，手术后在病灶及软组织内放置自制引流冲洗管间断冲洗引流，不仅通畅引流了病灶残留分泌物、细菌、及炎症介质，而且有利于软组织贴合到骨皮质上，促进肉芽组织生长。同时每日自冲洗液中注入碘伏、庆大霉素、0.9%氯化钠注射液。碘伏具有如下特点：(1)水中溶解度高，不挥发，对皮肤、粘膜刺激性小，罕见过敏反应；(2)不需用酒精脱碘，仅用生理盐水冲洗即可。(3)有强大的杀菌作用和强有力的渗透性，能杀灭细菌、芽孢、真菌、病毒，阿米巴原虫，具有广谱杀菌性，且不易产生耐药性；(4)杀菌作用不受脓液抑制，有使组织脱水，减少病灶渗血、渗液，促进肉芽生长，促进病灶愈合的作用。本组10例细菌培养阳性，均对庆大霉素敏感。静脉应用庆大霉素难以维持骨髓炎患者病灶局部的抗生素浓度，而长期大剂量静脉用药容易产生耳毒性、肾毒性等毒副作用，所以我们局部给予间断注入庆大霉素，有效的保持了炎症局部的抗生素浓度，又避免了毒副作用产生。上述冲洗液可以杀灭局部残存细菌，有利于局部感染的控制。对于自制引流冲洗管是闭合统，冲洗液只在冲洗管和引流管道内流通，每次冲洗结束后关闭三通开关，常规消毒拧紧旋塞冲洗管封管。引流管出管口消毒后每天更换一次“引流袋”。冲洗期间严格遵守无菌操作原则避免了因冲洗造成逆行感染的可能，可以有效的避免交叉感染和医院内感染。
4.3选择间断冲洗的理由 根据指（趾）皮肤及软组织较薄，骨质及软组织之间空间较小特点，原则是在冲洗过程中不能将软组织与骨皮质之间产生分离，否则局部不利于新生组织的生长。冲洗的频率以每4~6h冲洗一次为宜，注意维持冲洗管通畅。
总之，自制引流冲洗管具有间断冲洗，通畅性好，取材方便，制作简单，价格低廉等优势，尤其适合在基层医院治疗指（趾）骨骨髓炎推广应用。
参考文献：
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[5]胥少汀 ， 葛宝丰 . 实用骨科学 [M]. 北京 ： 人民军医出版社 ，2006. 1244-1249.
论文作者:乔海峰
论文发表刊物:《航空军医》2016年第4期
论文发表时间:2016/6/6
标签：骨髓炎论文; 病灶论文; 软组织论文; 局部论文; 细菌论文; 切口论文; 患者论文; 《航空军医》2016年第4期论文;