江西省赣州市赣州人民医院神经内科
摘要：目的：分析如何提高护理记录合格率的价值。方法为了进一步提高病历中护理记录的书写质量，加强护理记录的质量控制，我院在2015年1月至5月成立质量控制小组，对护理记录时会自控、科控、院控三级质量控制制度，并与2014年同期病历抽查结果对比。结果：2015年病历护理记录合格率明显高于2014年，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：通过加强护理记录的质量控制，可以降低病历缺陷，有效提高护理人员书写护理记录能力和护理记录质量。
关键词：护理记录；合格率；书写质量
【分类号】: R197. 323 【文献标识码】 A 【文章编
随着人民群众法律意识的不断提高，维权意识不断增强。护理记录是护理人员对病情病情观察和实施治疗和护理的原始文字记载，是重要的法律文书[1]。为临进一步减少和避免由于护理记录不合格引起的医疗纠纷，我院护理成立质量控制小组，对护理记录书实施质量控制，并通过不断分析、不断完善，总结护理记录质量控制方法，提高护理记录合格率，取得了良好的效果。现将做法和体会报告如下：
1方法
1.1成立质量控制小组
我院成立三级质控小组，自控、科控、院控。要求每位护士对自己所写病历每天进行自控，科室质控员由护士长担任，并定期进行质量检查，检查督促在院病历完成情况。将三级质控检查结果及时反馈，要求及时整改，结果与绩效挂钩，通过反复检查，不断改进，使病历缺陷逐渐减少。
1.2护理记录质量控制内容
即每个月对归档或运行中的病历进行抽查、分析、改进。具体的检查控制内容如下：
1.2.1书写格式要规范
护理记录字迹要清晰，不能随意涂改；护理记录用词要恰当，避免有错别字和漏字现象；记录要使用专业医学术语，并详细陈述护理过程；确定亲自是否规范，每一项内容是否填写完整；确保书写工具符合统一规范要求。
1.2.2充分体现护理程序
依据“问题-措施-效果评价”程序进行记录，是否体现对病人的身心问题的连续性评估；是否有目的的解决病人的生理、心理需求和健康问题[2]。
1.2.3记录内容要客观
详细记录观察到的和左右的护理服务；详细记录患者病情、护理措施，保证记录与实际护理内容相一致，效果评价与实际相符合。
1.2.4护理记录要及时
首次护理记录应该由接诊护士完成；对危重病人的护理记录应该随时记录患者病情、生命体征、用药情况、护理措施及效果；对于病情变化和进行特殊检查、特殊治疗、特殊用药以及特殊护理进行实时记录。
1.2.5护理记录内容要全面
护理记录内容主要包括病人生理、心理以及社会方面内容；记录病人入院时和出院时的病情，清晰反应病人的所有问题；记录护理人员观察到病人的病情变化、情绪、治疗反应等具体情况。
1.2.6护理记录要连贯
重点强调病情记录连贯的性，可以反应病人病情变化、治疗护理效果、护理问题、护理措施的相关性；从病人入院开始至出院的护理记录要完整，具有其整体性，可直接反应病人住院期间的治疗与转归。
1.2.7护理记录要突出重点
护理记录要提出病人的个体差异和护理重点，强调病人住院期间身心问题、实施护理措施以及护理效果；突出病人个体的真实反应，不套用临床疾病治疗与转归的一般规律[3]。
1.2.8护理记录内容要符合护理常规
护理记录要体现临床对病人的护理措施是否符合常规和疾病相关规定。疾病不同需要体现的护理内容不同，例如肝硬化腹水患者应该记录病人神志、饮食、体重、出入量等。
1.2.9护理记录与实施时间要相符
由于护理人员实行换班制，不同班次护理记录要相符合，前后记录护理问题要相对应；医嘱开具时间与护士执行时间要保持一致；病情变化与记录症状、体征要相符合；对病人的抢救、施治等特殊检查、用药记录要符合实际情况。
1.3统计学方法
所有记录数据采用SPSS20．0统计软件处理，采用t检验进行检验，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2结果
2015年病历护理记录合格率明显高于2014年，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3讨论
护理记录是病历的重要组成部分，医院通常对护理记录实行两级管理，主要是护士依据医嘱和病情变化对患者住院期间的护理过程进行客观记录。但是护理记录书写仍然存在一些问题需要及时纠正，因此，我院在2015年成立三级质量控小组，通过自控、科控、院控对护理记录进行抽查，及时纠正护理记录存在的问题。
3.1加强护理记录质量控制的措施。
3.1.1增强护理人员法律意识
每个季度组织护理人员开一次护理警示教育会，并认真学习法律法规，例如《医疗事故处理条例》与《病历书写基本规范（试行）》等相关文件，不断强化护士法律知识，提高护士法律的敏感度[4]。同时使护理人员保持护理记录的真实性、准确性，树立自我保护意识。
3.1.2实施科学合理的培训
每月定期进行护理文书书写培训，并在每个月的第二周与第四周的礼拜二开护士会，提出护理记录最近出现的问题，通过护士探讨交流并加以改进，预防下次犯同样的问题。同时进行护理记录教育引导，通过讲和练的结合，督促护理人员正确的书写护理记录。通过互相交流和学习，从根本上解决护理记录问题。
3.1.3建立护理持续质量改进制度
在科室建立了持续改进制度，设立护理持续质量改进记录本，每个护士对平时的问题可随时随地地记录并可督促其完成，或自己帮其整改，进一步提高每位护士的护理记录水平[5]。例如可以由一些业务骨干，发挥其专业指导作用，对经验少的护士给予重点指导。
3.1.4加强自控、科控、院控三级质控
通过护理查房，疑难病例讨论，并由科教科每个月进行一次全院各个科室轮流讲课。院级质控小组护士长，每个季度对各个科室进行护理文书查检，发现问题质控，下次来继续检查上次的质控问题科室制定护理文书书写规范，并培训，特别是刚入科的新护士，对其护理记录进行考核。
3.2体会
我院通过对护理记录书实施自控、科控、院控三级质控制度，进一步加强护理记录的检查，使护理记录进一步规范化，保证护理记录真实、客观、准确的标准。同时最大化的提高护理记录的合格率，为病历质量管理奠定可靠地基础。总之，提高护理记录合格率，规范了护士行为的同时，督促对患者病情的观察，从而促进为患者提供更为细致的护理服务，
参考文献
[1]周荣慧.规范护理记录书写标准完善护理病案质量.护理管理杂志，2012，11（6）：19.
[2]邹立志，谭寿莱.临床护理观察学.西安：西安交通大学出版社，2012，1-12.
[3]李玉华. 从举证倒置论护理记录中存在的问题及管理对策[ J ]. 护理实践与研究杂志, 2013, 3( 7): 53-55.
[4]苏兰若，谢淑娟.1028 份护理记录中相关法律性问题的分析与对策.中华护理杂志，2014，39（9）.
[5]林凤若, 杨衬.提高护理病历质量的对策.现代护理,2011, 7(2):45
论文作者:罗观连
论文发表刊物:《中华高血压杂志（综合临床）》2016年6月
论文发表时间:2017/2/28
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