宋学东
（北京市昌平区城区社区卫生服务中心１０２２００）
【摘要】目的：家庭医生在社区老年慢性病管理中的的效果。方法：在社区建立家庭医生小组，与２００户有患慢性病老人的家庭签约，开始为期十个月的慢性病管理工作。具体活动包括各种形式的健康教育、老人日常生活监测、家庭整体教育及每周工作反馈。最后，对比干预前和干预后的老人及其家庭的生活质量改善情况。结果：老年人及其家庭的生活质量有显著性提高，自我管理意识增强。结论：家庭医生在防治老年慢性病管理工作中起到至关重要的作用，值得推广。
【关键词】家庭医生；社区；老年慢性病；健康管理
【中图分类号】Ｒ２ 【文献标号】Ａ 【文章编号】２０９５－７１６５（２０１５）０７－０３７０－０２
近年来，我国开始步入人口老龄化社会，老年人慢性疾病患病率亦逐渐增高。这不仅给患者造成巨大身心痛苦，还对其家庭、社会带来了沉重负担。而以社区为护理管理单位，组建家庭医生服务小组，能够对老年人进行有效地健康管理，提供更为个性化、人性化的服务。本研究在２０１４年，以社区卫生服务站慢病管理为核心，与家医服务在老年人的慢性病管理活动相结合，并对其效果进行评价，现报告如下［１，４］。
１ 资料与方法
１１ 一般资料
选择城区社区服务中心辖区内２００户常住家庭，２７８位老人作为研究对象。纳入标准：每个家庭至少有一位老人，年龄在６０周岁以上，患有一种及以上慢性病。每个家庭自愿参加这次研究调查。排除标准：意识模糊、精神病患者、痴呆、人格障碍者［２］。
１２ 方法
１２１ 准备工作
每位家庭医生需对本社区的参加此次研究调查对象有总体的了解。以讲座的形式，普及家庭医生、老年慢性病管理及两者关系的相关知识，促进加强社区居民对此次调查的认知程度。在社区居委会组织和社区医疗服务站的医生们配合下，为居民答疑解惑。而后，由每位家庭出一位代表，自愿选择一位家庭医生并与其签约，进行接下来为期十个月的合作过程。
１２１ 体检
对每个家庭住户的老人分别于干预前和干预后进行体检，并将生成的体检报告分发给各个家庭。具体包括一般体格检查、心电图、腹部肝胆Ｂ超、血液生化检查。
１２２ 管理办法
首先，每个家庭医生需对自己负责的住户有基本的了解，尤其此家庭老人的生活习惯、教育背景、经济状况等有大体认知。基本的管理应从对老人的活动情况监测开始，具体包括：饮食情况、活动情况、睡眠质量、吸烟饮酒情况、服药情况等。
平时，家庭医生们要根据老人的文化教育水平与行为习惯，搭配形式多样的健康教育：如发放健康教育手册，组织慢性病防治知识竞赛，定期举办社区健康沙龙，让老人可以互相交流养生经验和健康心得等。与老人沟通时，要细心解答老人的各种疑问，主动询问是否还有其他需求。对一些听力下降、表达不清的老人，更需要多一些耐心，对话尽量简短精炼，通俗易懂，语气和蔼亲切。制定的方案也要常常根据实际情况及时作出调整。加强老人自我管理意识，明确平时的服药剂量，大概作用，注意事项等。对曾有过大的手术的或重大疾病的老人，要时常提醒生活中的饮食、活动禁忌［３］。
另外，对整个家庭的配合度也要提高重视。经常向家庭成员做健康知识普及，每周做一次工作汇报，相互反馈老人的健康状况与家庭生活质量改善情况。要使家庭成员明确老年慢性病管理的重要性及积极意义，提供良好的氛围，帮助家庭医生共同改善老年人的生活质量。
社区的卫生服务中心积极配合家庭医生的工作，定期对家庭医生的工作进行考核，并将各家庭的意见及时反馈给各责任医生，使其明确问题，并对后续工作进行有效调整［７，８］。
１３ 效果评价
效果评价指标包括：老人生活质量、家庭配合度、老人自我管理意识、工作满意度。以上指标，采用调查问卷的形式，改善程度划分为四个等级，有１至４分，分数越高，管理工作越有效。
１４ 统计学方法
运用ＳＰＳＳ１３０软件对数据进行处理，率的比较采用卡方检验，分值比较采用ｔ检验，Ｐ＜００５为有显著性差异。
２ 结果
干预后，从饮食情况、活动情况、睡眠质量情况的分数来看，均有所改善，吸烟饮酒的行为得到控制。与干预前相比，老人的生活质量有统计学意义（Ｐ＜００５）。自我管理意识增强，家庭配合的都较干预前有所提高，且差异明显，有统计学意义。管理干预前后的各项改善情况
讨论
随着老龄化的问题突出，对老年慢性病的重视也应该逐渐提高。医学研究表明，导致慢性病的因素中，有６０％是因为个人的生活方式。它主要包括人们生活方式的改变所致的机体不适，不良的饮食习惯、运动量太少等。因此，慢性病的防治是一个非常漫长的过程，且此过程是综合全面的。家庭医生正可以为患有慢性病的老人提供更加完整、个性化的健康管理指导。而家庭医生真正在社区进行健康管理指导的模式，目前在国内还没有得到推广，对于家庭医生本身对这个职业的认知程度有待提高，人员配置方面也存在资源少、职业素质不高等问题。而对于患有慢性病的老人与其家庭，对真正家庭医生的概念亦比较陌生，对慢性病的重视程度不够。因此，慢性病防治工作长期而艰巨。多方面开展健康教育，提高家庭、社会对老年慢性病的重视非常重要。在提高人们的健康意识后，可以由社区卫生服务中心积极推广家庭医生服务。
各大医院以及各级政府相关人员给予人力物力、政策等方面的支持，使得老年慢性病管理工作得以优化，家庭医生这一有效管理模式也更加得到推广［４］。
参考文献
［１］ 邓秋兰，李小明，庞玲玲．护理干预在社区老年慢性病患者健康管理中的作用［Ｊ］．中国康复理论与实践，２０１０，０９：８８２－８８３．
［２］ 彭慧．上海市慢性病自我管理实施效果及可持续性发展研究［Ｄ］．复旦大学，２０１２．
［３］ 向桂萍．健康教育对社区老年慢性病患者安全用药知识态度行为的效果研究［Ｄ］．中南大学，２０１２．
［４］ 朱建平．老年人社区卫生服务的供给与需求研究［Ｄ］．华中科技大学，２０１２．
［５］ 杨琴，袁丽．社区老年慢性病家庭访视的研究进展［Ｊ］．护理学杂志，２００９，２１：９３－９５．
［６］ 郭岸英．慢性病保健模型在社区常见慢性病疾病管理中的应用研究［Ｄ］．浙江大学，２０１１．
［７］ 徐夏良．家庭医生服务模式研究［Ｄ］．华东政法大学，２０１４．
［８］ 陈燕，刘盼盼，薛泽刚．健康教育在社区老年慢性病患者管理中的作用［Ｊ］．社区医学杂志，２０１１，２３：６４－６５．
论文作者:汤燕燕
论文发表刊物:《医师在线》2015年4月第7期供稿
论文发表时间:2015-6-25
标签：慢性病论文; 家庭医生论文; 老人论文; 家庭论文; 老年论文; 社区论文; 情况论文; 《医师在线》2015年4月第7期供稿论文;