关键词：医用黏胶至皮肤损伤；相关因素；护理；预防；研究现状
随着医疗技术的不断发展，临床护理需求的医用黏胶类产品被广泛应用到护理工作的各个环节。与此同时，由于医用黏胶使用而导致皮肤损伤的问题也随之增加。2012年12月，国际WOCN组织（Wound Ostomy And Continence Nurese）成立的医用粘胶相关性皮肤损伤（Medical Adhesive Related Skin Injury，MARSI）共识小组首次将MARSI定义为：去除粘胶产品后，皮肤出现持续30min或者更长时间的红斑和（或）其他皮肤异常的表现［1］。 经外周静脉置入中心静脉导管( Peripheraly Inserted Central Catheter，PICC) 是经外周静脉穿刺成功后将导管末端留置在上腔静脉的中下段的置管技术，具有留置时间长、操作简单等特点，能够将刺激性化疗药物及高渗性药物安全有效地输注［2］。PICC 在疾病治疗中发挥积极作用的同时也会发生一些并发症，导管留置期间透明敷贴至少每周更换一次，在临床使用过程中部分患者敷贴固定部位的皮肤存在不同程度的损伤，给患者带来痛苦。
MARSI 常见有5 种临床表现，分别为机械性损伤( 包括皮肤撕裂伤、表皮剥脱、张力性损伤) 、浸渍、毛囊炎、刺激性接触性皮炎、过敏性皮炎。皮肤损伤可能会引起患者出现局部或全身感染［4］，影响伤口愈合的时间，延长住院时间，增加患者治疗费用及护理人员工作负担。因此，有效的预防与控制此类皮肤损伤是目前临床护理中需解决的问题，这对于改善患者健康，提高患者的生活质量具有重要意义。本文就PICC患者发生的危险因素以及结构化护理防控措施进行综述，旨在为临床护理人员工作提供借鉴，提高医疗护理服务质量和患者满意度。
1 MARSI的相关因素
1.1内在因素
1.1.1皮肤因素
皮肤潮湿多汗是引发MARSI的危险因素。局部皮肤潮湿多汗极易造成MARSI发生，夏季天气炎热干燥，PICC置管部位汗液分泌明显增加，汗液对置管周围皮肤产生强烈刺激，导致皮肤角质层通透性增加，抵抗力下降，容易引发炎症反应，且敷贴内汗液难以散发，导致局部皮肤浸渍，使局部皮肤更易受到损伤。[5]研究显示［6］，皮肤过敏史的患者发生PICC 局部粘胶相关性皮炎的危险性是无皮肤过敏史患者的12.33 倍。
1.1.2疾病因素
患有湿疹、皮炎、肿瘤患者、大量应用激素类等导致皮肤结构改变。长期使用某些药物( 如抗凝剂、化疗药物、抗生素) 、放疗等会使皮肤的免疫屏障功能减弱，易发生皮肤损伤。［7］此外，一些皮肤性疾病( 如压力性损伤、大疱性表皮松解症等) 导致皮肤结构改变或功能减弱［8］，使患者发生皮肤损伤风险增加。
1.2外在因素
1.2.1 医用粘胶材质因素
目前市场上的粘胶产品种类很多( 如聚氨酯、丙烯酸酯、硅胶等) ，在PICC导管固定所需材质中，医用粘胶产品应用广泛，种类丰富，不同种类粘胶产品的特性不同，其对皮肤的影响也各不相同，其中聚氨酯和含硅粘胶对皮肤角质层的损伤最小［9］。部分胶带透气性差，粘胶内部水分不易蒸发，皮肤容易出现浸渍和刺激症状，容易发生机械性损伤［10］。
1.2.2 操作手法因素
医务人员在粘胶剂的选择、粘贴的力度及手法、揭除的技术等方面都可以影响MARSI的发生。部分医务人员因为担心PICC管路粘胶在治疗期间意外脱落，额外增加了些不必要的粘胶，增加MARSI 的发生［11］。而粘胶剂的反复粘贴与移除造成一部分角质层细胞缺失，皮肤的完整性遭到破坏，皮肤的屏障功能减弱，经皮失水量增多［12］，致使皮肤发生损伤。李桂云和袁媛［13］ 在一项综合ICU 医源性皮肤损伤的原因分析及护理对策的研究中发现， 55．6%的医源性皮肤损伤是胶布所致，而揭除胶布逆毛方向、未用手按住皮肤、选择胶布粘性太强、过敏等［14］是常见原因。
1.2.3 认知不足因素
医务人员对MARSI的认识程度对于预防此类皮肤损伤至关重要。一项多因素分析中发现，非PICC专科护士维护是机械性皮肤损伤的独立危险因素［15］。
2.国内外研究进展
2.1 识别高危因素
国外的护理专家认为科学、细致的评估，可早期识别高危MARSI 患者。在为PICC置管病人做维护时，应全面评估患者置管处周边皮肤的完整性、有无皮炎、是否多汗潮湿、是否干燥等基线情况[16]；避免在同一部位反复粘贴和揭除黏胶剂[17]。有文献发现女性较男性易发生MARSI，这可能与男性平均皮肤厚度大于女性有关[18]。对患有肿瘤行放化疗的老年人、合并糖尿病、长期使用抗凝剂、激素的患者及婴幼儿等PICC携带者，要注意皮肤的监测和保护。
2.2 选择适宜粘胶
适宜的产品选择必须考虑含粘胶产品的各种特性，如粘胶剂的柔软性、透气性、延伸性、舒适性和灵活性等［19]。现阶段，国内外学者文献很少有关于适当选择和使用粘胶产品以使MARSI 减少的研究。桂园园［20］指出，在选择医用黏胶产品时，还应考虑解剖学位置、皮肤的厚度、活动度、所处环境的湿度、是否有汗液、体液及分泌的刺激等因素。
2.3 掌握操作方法
掌握PICC维护中粘胶产品使用和移除的正确操作手法对于预防MARSI的发生至关重要。2013 年MARSI专家共识中推荐流程为: 使用粘胶前应剪去或剔除粘贴部位多余的毛发并进行皮肤消毒，以避免细菌滞留导致毛囊炎等［21， 22］；发生MARSI的原因大部分是使用或揭除黏胶剂的方法错误。在移除医用黏胶时应采取角度0°或180°，速度缓慢，边移除边固定皮肤的方法，切勿过快、角度过大。PICC粘贴薄膜时应无张力单身垂放，尽可能使敷料中央对准穿刺点，并进行导管塑形，避免有张力的粘贴。免痕胶带辅助固定PICC外露延长管时，采取蝶形交叉、U型固定，并尽量不要将胶带直接固定在病人皮肤上。
2.4 提高护理认知水平
临床护士对护理工作重要性的认知水平是护理工作中的重要组成部分。研究表明，护士的工作认知与护理工作质量密切相关［23］，因此在临床护理工作中，可通过制定培训及考核方案，加强临床护士对PICC置管病人如何规范维护及医用粘胶相关皮肤损伤等相关知识培训，不断更新理念，提高护理人员认知和实践水平，从而提高护理质量。
小结
PICC在临床上的应用越来越广泛，穿刺技术也随之越来越成熟。然而，国内外PICC维护指南缺少对置管部位皮肤管理的详细指导，国际上不同的国家、不同的人群、不同的医疗保健机构，对PICC 局部皮肤的维护仍存在较多差异［24 ］。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在临床护理过程中，由于MARSI常常被护理人员所忽视，目前仍缺少高质量的研究报道作为文献基础，更多关于血管通路装置周围皮肤损伤预防策略及皮肤保护方案的研究需要开展，从而提高带管患者生活质量，促进护理事业向前发展。
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论文作者:1王贺,2张建薇*通讯作者
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第8期
论文发表时间:2020/4/30