（齐鲁医院桓台分院 新生儿科 256400）
摘要：新生儿化脓性脑膜炎系指出生后4周化脓菌引起的脑膜炎症。其发生率占活产儿的0.2‰—1‰，早产儿可高达3‰.病原菌在新生儿临床表现很不典型，颅内压增高征出现较晚，常缺乏脑膜刺激征，早期诊断困难。
关键词：病因 临床表现 治疗 护理
新生儿免疫功能不成熟，易发生感染并播散到全身，加上新生儿血脑屏障功能差，血液循环相对旺盛，病原菌极易通过血脑屏障形成化脑。在国内，约20%患儿会合并硬脑膜下积液，所有患儿均有不同程度的静脉炎和动脉炎，有时导致脑梗死，液化而形成囊肿，有的病例可见脑脓肿。
一、感染途径：
1.出生前感染：极罕见。
2.出生时感染：患儿多有胎膜早破、产程延长、难产等生产史。
3.出生后感染：病原菌可由呼吸道、脐部、受损皮肤黏膜、消化道、结合膜等侵入血液循环再到达脑膜。
二．病因：
1.新生儿尤其是早产儿的免疫功能尚不成熟，过早娩出未能从母体获得足够的IgG，出生后极易发生低免疫球蛋白血症而引起严重感染，新生儿严重感染时又会导致血清IgG及其亚类浓度下降，白细胞介素-2活性亦下降。
2.血脑屏障功能差：新生儿血脑屏障通透性大，补体浓度低，中性多形核粒细胞吞噬及趋化功能差，血液循环相对旺盛，病原菌极易通过血脑屏障形成化脑。
3.发病的高危因素：大多数新生儿脑膜炎病例是由血行播散引起，少数是由病原菌直接侵入脑膜引起，如肺炎链球菌脑膜炎。
4.疾病因素：如脐炎，肺炎，肠炎，皮肤脓疱病，中耳炎等。
5.围产因素：如早产儿，新生儿窒息，羊水早破或污染，母亲有产时感染或发热等。
6.其他因素：可有脑脊膜膨出，神经管缺损，先天性窦道，胎儿头皮采血标本穿透伤，或因胎内心电图监测致邻近播散所引起。
三．临床表现：
（一）一般表现：反应低下，精神、面色欠佳，哭声微弱，吃奶减少及体温异常等表现常与败血症相似，但常常更重，发展更快。
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（二）特殊表现：由于前囟、后囟及骨缝未闭，颅骨较其他年龄组易于分离，因此呕吐、前囟隆起或饱满等颅内压增高表现出现较晚或不明显；新生儿颈肌发育很差，故颈强直甚少见。
（1）神志异常：嗜睡、易激惹、惊跳、可突然尖叫、感觉过敏。
（2）眼部异常：两眼无神，双目发呆，凝视远方，眼球可上翻或向下呈落日状，可有眼球震颤或斜视，瞳孔对光反应迟钝或大小不等。
（3）颅内压增高征：前囟紧张、饱满、隆起已是晚期表现，失水时前囟平也提示颅内压增高。骨缝可进行性逐渐增宽。
（4）惊厥：可仅眼睑抽动或面肌小抽动；
四．鉴别诊断：
1.结核性脑膜炎：起病缓慢，热度不高，脑脊液细胞数轻至中度升高，糖及氯化物显著降低，可找到结核杆菌。
2.病毒性脑炎：多低热，脑脊液中细胞数正常或轻度升高;而化脓性脑膜炎多高热，脑脊液中细胞数明显升高，且糖含量降低，乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶的增高和pH值降低，可作鉴别。
3.其他：脑肿瘤，蛛网膜下腔出血，代谢性脑病等其他疾病引起的神经系统症状体征，用影像学检查方法如CT，MRI等，作出鉴别诊断一般不难。
六．辅助检查
1.周围血象：白细胞计数和中性粒细胞升高，严重病例白细胞降低到4×109/L以下，血小板计数减少。
2.细菌培养：血培养和病灶分泌物的细菌培养，血培养阳性率可达45%～85%，尤其是早发型败血症和疾病早期未用过抗生素治疗者较高，尿培养和病灶分泌物的培养有时也可阳性。
3.脑脊液检查：若新生儿败血症经正规治疗48h以上无效者，或患有急性感染性疾病有中毒症状，经治疗后病情恢复不顺利，且无原因解释者，应及早作腰椎穿刺取脑脊液检查。
4.颅骨透照，头颅B超和CT：颅骨透照，头颅B超和CT的检查可以帮助诊断脑室炎，硬脑膜下积液，脑脓肿，脑积水等。
5.放射性核素脑扫描：对多发性脑脓肿有价值。
6.磁共振成像(MRI)：对多房性及多发性小脓肿价值较大
七．治疗
1.抗菌治疗：尽量选用最大剂量易进入脑脊液的杀菌药，首剂剂量加倍，从静脉推入或快速滴入。对革兰阴性杆菌脑膜炎的疗程至少3周，而革兰阳性菌的脑膜炎的疗程至少2周。
(1)病原菌明确的脑膜炎：可参照药敏试验结合临床选用敏感的抗生素。
(2)病原菌尚未明确的脑膜炎：现在多采用氨苄西林加第三代头孢菌素，特别是后者具有广谱、高效、半衰期长、对革兰阴性杆菌作用效果好、使用方便等优点，已成为治疗婴幼儿化脓性脑膜炎的常用药物，但其可与胆红素竞争白蛋白，有增加核黄疸的危险，在新生儿黄疸时少用。
(3)脑室膜炎：于侧脑室注入抗生素。较多的国内外报道显示，脑室内给药可提高治愈率，减少后遗症。
2、肾上腺皮质激素的应用：研究表明，当应用抗生素治疗化脑时，细菌大量溶解可刺激机体产生更多的炎性介质，而加用地塞米松治疗可抑制上述炎性介质的产生，从而减轻炎症，减少细菌性脑膜炎的后遗症和病死率，因此应早期使用肾上腺皮质激素。
3、血丙种球蛋白的应用：有资料表明，静脉输注人血丙种球蛋白在治疗新生儿化脓性脑膜炎有一定疗效，推荐的剂量为500mg/d，共3～5天。静脉输注人血丙种球蛋白的不良反应有皮肤潮红、恶心、呕吐、头痛、呼吸短促等过敏反应，通常发生在输液早期，而且与静注速度有关。
4、降颅压用药：呋塞米每次1mg/kg静推，20%甘露醇每次0.5～1g/kg快速静脉滴注。颅内压明显增高时，两者可交替应用，但不主张多用，因多次使用易使脑脊液黏稠，增加炎症后的粘连。
5、硬脑膜下积液：明确硬脑膜下积液时，应进行硬脑膜下穿刺放液，每次不超过15ml，穿刺无效时可考虑手术治疗。
八．护理及饮食保健
1.维持水、电解质平衡：不能进食时静脉补液，早期严格控制输液量(一般可用70%的维持量)，因病初常因抗利尿激素分泌过多引起液体潴留而导致稀释性低钠血症，且常伴有脑水肿。
2.输新鲜血或血浆：每次10ml/kg，根据病情可少量多次应用。
3.做好产前保健：每个孕妇均应做好产前保健，避免感冒等发热性疾病。
4.防止围生期感染：
(1)生产过程中严格消毒：实行新法接生，严格消毒接生人员的双手及接生用具等。
(2)注意皮肤，黏膜护理：产后应注意新生儿皮肤护理，防止脐部被水或尿液浸湿，浸湿后要及时消毒处理，护理好新生儿的皮肤，黏膜，防止损伤和感染，小儿啼哭不要让泪水流入外耳道，如流入应及时处理。
(3)母乳喂养：进行合理喂养，以增强新生儿抵抗力。
(4)减少感染机会：注意小儿与有感染的人员隔离，减少感染机会。
5.积极防治新生儿败血症：一旦发现有感染灶应迅速治疗，使用抗生素并处理局部感染部位，积极防治新生儿败血症，防止细菌侵入脑膜引起化脓性脑膜炎。
论文作者:王科
论文发表刊物:《医师在线》2017年4月上第7期
论文发表时间:2017/6/13
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