王强立 李成存 蒋志余 梁海涛 孙印明 （扬州洪泉医院骨科八病区 225200）
【摘要】目的 分析影响腰椎间盘突出症患者术后疗效的因素，总结部分临床效果不佳的原因，为提高腰椎间盘突出症术后疗效提供参考。方法 通过对2006年~2013年我院经手术治疗的腰椎盘突出症患者的病历进行分析统计，判定其术后疗效，分析其影响因素。结论 患者自身的因素、疾病的严重程度、影像学检查因素、手术因素、术后并发症因素都有可能影响术后疗效，严格选择手术时机，严格把握手术适应证，做好术前准备；术中操作要谨慎、有序，认真探查，小心剥离，彻底减压；术后要精心护理，加强功能锻炼。这样才能让腰椎间盘突出症手术患者达到满意的疗效。
【关键词】腰椎间盘突出症 术后疗效 影响因素
【中图分类号】R681.5+3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）34-0064-02
腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，约占骨科门诊的1/3，其中约10%-20%的患者需要手术治疗，笔者总结我院2006年1月至2013年11月的手术病人，术后总体效果令人满意，为了能够深入了解腰椎间盘突出症这一疾病，提高临床手术疗效，我们对影响腰椎间盘突出症手术疗效的因素做如下分析。
一. 资料与方法
样本选自我院2006年1月至2013年11月行腰椎间盘突出症手术治疗的患者，入组病例跟综随访2-5年，按 Nakai 分级：优：症状体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累或过度活动后腰部酸胀或下肢酸胀感，能胜任原工作；可：症状体征明显改善，仍感轻度腰痛或下肢不适，能从事轻工作和活动；差：症状体征未能改善或改善后又再次复发加重，不能从事正常工作，生活质量受到影响。
二. 患者一般情况相关因素
1.年龄、性别与体重
统计我院手术治疗腰椎间盘突出症的患者发现，高龄患者腰椎退变明显，神经损害严重，同时大多合并有内科疾病，手术近期疗效较年轻患者差，但笔者对20例年龄大于60岁行腰椎间盘突出症手术患者随访至少12个月，手术远期疗效与年龄小于40岁患者组无显著差别，认为老年患者能够取得与年轻患者一样好的疗效，只要严格掌握手术禁忌症，正确的围手术期处理，对于老年患者仍可采取手术治疗。
女性患者对手术风险存在惧怕心理因素较多，对疼痛较敏感，相同的疼痛刺激女性患者的反应较为强烈，术后男性患者多积极参于功能锻炼并取出良好恢复，另外男性患者多长期从事较重的体力劳动，腰背肌的强度及功能相对于女性较好，对于腰椎稳定性的研究表明，男性术后腰椎不稳的发生率较女性低，结合我院行腰椎间盘突出症手术治疗患者术后5年随访发现，女性患者术后5年ODI评分平均为32.9，男性患者为23.5，认为性别与术后疗效有一定关联。
肥胖患者脂肪层较厚，手术显露困难，手术时间长，创伤较多，出血较多，术中及术后并发症较多，以及体重较大术后脊柱负担较重，发生腰椎不稳、椎间盘再突出可能较大，所以对于确定手术患者，减重对于术后获得好的疗效非常重要，参照国际生命科学学会中国办事处制定的我国普通成年人体重指数的分类标准：体重指数正常为18.5<BMI<24，超重为24<BMI<28肥胖为28<BMI，BMI超常为超重加肥胖，对我院腰椎间盘突出症手术患者术后两年的随访发现，体重指数超常患者腰椎间盘突出术后疗效差于体重指数正常患者，因此体重也是影响腰椎间盘突出术后疗效因素之一。
2.症状、体征与影像学检查
腰椎间盘突出压迫神经根导致其受损进而产生症状，有研究表明，神经根功能恢复快慢取决于神经根受压缺血时间长短，时间越长，神经根恢复越缓慢，其术后疗效可能就越差，黄韶荣等回顾性观察43例腰椎间盘突出症患者，根据腰痛、腿部放射痛的VAS评分，将之分成腰痛组（16例）、腿痛组（10例）、腰腿痛并重组（17例）、观察术前、术后、随访时JOA评分改变，比较各型腰腿痛的手术疗效，结果表明诉症状腿痛的腰椎间盘突出症患者髓核摘除术效果比腰痛或腰腿痛并重患者好，同时此结果为决定手术时机和预测术后效果提供了参考依据。
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术前不同临床体征的腰椎间盘突出症患者术后疗效可能存在差别，其中神经根牵拉体征与疗效有明显相关性，直腿抬高<60°，且拉塞格氏征阳性时，术后疗效较为满意。直腿抬高(+)是指单侧腿痛而不是腰背痛，有研究发现术前有直腿抬高试验（+）体征的患者术后功能及腿痛症状的改善好于双下肢痛及合并腰痛的患者，认为手术可早期有效解决神经根压迫所致的神经根缺血，改善其血供，恢复其症状，但不能早期有效改变由于腰椎不稳、腰椎退变引起的腰腿，但后期的手术疗效无明显差异。
影像学检查方法较多，X线平片、CT扫描、MRI、脊髓造影、椎间盘造影等。后种造影为侵袭性检查，操作复杂，MRI是目前诊断腰椎间盘突出的最可靠方法，不仅能直接显示CT所显示的病变，并能更清晰显示其突出方向和程度，以上影像学检查基本上可以清楚腰椎曲度、腰椎间盘突出程度、所累及节段、是否有腰椎不稳、腰椎狭窄等。长期腰椎间盘突出的存在，可能会使神经根的血供发生适应性变化，很多腰椎间盘突出很重的患者症状反而不是很明显，说明神经根适应慢性压迫和生理能力较高，因此Carragee进行了较细致的研究，发现在MRI图像的横断面上椎间盘脱出的高度越大、脱出椎间盘的面积与椎管面积的比值越大！残存的椎管面积越小！突出间盘中部的横径越小以及椎管在其前后径中点处的横径越大，手术治疗的效果越好。
三. 手术相关因素
1.手术方式
手术方式的选择、减压是否充分、是否融合及融合方式、是否采用内固定等均会对腰椎间盘突出症手术疗效产生影响，手术方式的选择应尽量考虑患者年龄、职业以及对脊柱结构和其周边软组织的破坏，对年龄较轻患者及从事体力劳动患者尽量开窗术式、“W”式，术后反应小，感染少，恢复快，对年龄较大、病程较长、粘连较重、软骨板破裂骨化、或伴黄韧带增厚、小关节增生患者，从事日常生活合并椎管狭窄双侧症状者采用全椎板切除或双侧半椎板切除。术中有效的减压也是达到疗效的有力保障，对于术前明确的“责任间盘”都要予以充分减压，切除黄韧带，扩大侧隐窝及狭窄的神经根管，彻底清除压迫脊髓或神经根的一切可能性因素，处理好手术彻底性术后均能取得较好疗效，各种各样的椎间盘手术均不同程度影响了脊柱的稳定性，而目前治疗腰椎不稳的方法是脊柱融合，但脊柱融合术后又会导致相邻节段的椎间盘退行变性，从而加重腰椎的不稳定，因此术后重建椎间盘的功能恢复脊柱的生物力学结构是我们面临的课题。因此以最小的手术创伤达到预期的治疗目的，术后均能保持长期的良好疗效。
2.手术并发症
手术创口感染、椎间隙感染、血肿形成、神经根及马尾神经损伤、硬膜囊破裂及脑脊液漏、神经根周围粘连粘连、术后腰椎节段不稳等并发症的存在会直接影响腰椎间盘突出症术后患者的疗效及满意度。手术切口感染，一旦出现应积极治疗，切开引流，必要时手术室彻底清创，清除无生机及炎性组织。血肿形成可再次压迫硬膜囊及神经根，因此术前全身各重要脏器功能检查要仔细，做到心中有数，术中应严格止血，骨创面用骨蜡封闭，硬膜外血管丛破裂处除止血外，要用明胶海绵压迫止血，软组织创面可用生物胶涂抹，术后保证引流管通畅。胡有谷认为腰椎间盘摘除术时避免神经损伤应注意下列事项：术野得到良好暴露，熟悉神经的局部解剖关系，不见神经根不切开纤维环取髓核组织；局部不用浓度过高的麻醉药品或超重应用麻醉药品；适宜的病例可取显微外科技术操作，减少神经根和周围组织的损伤；不过度或长时间牵拉神经根。神经根周围粘连也是影响术后效果的重要原因之一，粘连的处理主要在于预防，近年来各种生物材料和非生物材料的出现和应用，为预防硬膜外及神经根周围粘连和疤痕形成提供了有效的方法，术后早期的直腿抬高训练及腰背肌功能锻炼对预防神经根粘连及增加脊柱的稳定性也有一定的意义。
四. 总结
综上所述，影响腰椎间盘突出症手术疗效的因素繁多，包括患者自身的因素、疾病的严重程度、影像学检查因素、手术因素、术后并发症因素等，对于这些因素，目前的研究还存在很多争论，但是明确这些因素可以为骨科医生在患者的选择、手术时机的选择、手术指征的把握以及对患者预后评判上提供了一定的参考。
参考文献
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论文作者:王强立 李成存 蒋志余 梁海涛 孙印明
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第34期供稿
论文发表时间:2014-1-23
标签：术后论文; 患者论文; 疗效论文; 手术论文; 腰椎间盘突出论文; 神经论文; 腰椎论文; 《中外健康文摘》2013年第34期供稿论文;