魏康 瞿玉兴 赵洪 彭立波 沈鹏飞
（常州市中医医院骨一科 江苏常州 213100）
【摘要】目的：探讨Quadrant通道下腰椎管减压、椎间融合、Viper 经皮椎弓根钉固定治疗腰椎退变性疾病的临床效果。方法：2012年1月～2014年1月收治腰椎退变性疾病患者46例，男27例，女19例；年龄49～81岁，平均65.1岁。均采用Quadrant通道下腰椎管减压、椎间融合、Viper经皮椎弓根内固定治疗，随访观察VAS评分、ODI指数、Macnab评级。结果：手术时间110～225min，平均145.3min；所有患者手术切口均一期愈合，术后平均住院时间8.5d(7～12d)。所有患者最少随访12月。腰痛VAS 术前评分(6.82±0.34)分，术后(3.11±0.73)分；腿痛VAS 术前评分(8.03±0.59) 分，术后(3.52±0.32)分；ODI术前指数(76.37±5.13)，术后(32.58±3.43)。根据Macnab评级，优36例（78.2%），良10例（21.8%）。结论：Viper联合Quadrant通道TLIF术治疗腰椎退变性疾病具有损伤小、疗效好、恢复快等优点。
【关键词】微创；Viper经皮椎弓根固定；Quadrant通道；腰椎退行性疾病
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）13-0113-03
The clinical effect of transforaminal lumbar interbody fusion via Quadrant system combined with Viper in the treatment of lumbar degenerative diseases Wei Kang,Qu Yuxing,Zhao Hong,et al.
Department of Orthopedics,Changzhou TCM Hospital, Changzhou Jiangsu China,213100,China
【Abstract】Objective To evaluate the clinical effect of surgical treatment with spinalcanal decompression,autograft andcage implantation for interbody fusion using Quadrant operation system,and percutaneous pedicle screw fixation using Viper operation systemin patients with lumbar degenerative diseases.Methods Forty-six patients were treatedfrom Jan 2012 to Jan 2014.The mean age was 65.1years (49～81years old).Postoperative regular follow-up including lumbocrural pain VAS score,ODI and Macnab.Results The averageoperation time was 145.3min (range,110～215min). The mean VAS score in low back pain,leg pain and ODI was respectively (6.82±0.34) (8.03±0.59) and (76.37±5.13)preoperativey while (3.11±0.73) (3.52±0.32) and (32.58±3.43) postoperativey.Conclusion It has shown predominant benefits:less trauma,better efficacy and rapid postoperative recovery.
【Key words】Minimally invasion;Viperpercutaneous pedicle screw fixation;Quadrant system;Lumbar degenerative disease
目前经椎间孔椎体间融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）技术是治疗腰椎退行性疾病的常用术式，然而传统TLIF术存在手术切口大、软组织及椎旁肌剥离多等缺点，影响了手术效果，甚至引起术后患者长期的慢性腰痛。Viper经皮椎弓根钉固定及Quadrant通道下TLIF术采用微创手术入路及手术操作，避免了传统TLIF手术中广泛剥离及过度牵拉椎旁肌，减少了损伤。自2012年1月至2014年1月，我院对46例腰椎退行性疾病患者进行了Viper经皮椎弓根钉固定及Quadrant通道下TLIF术，短期效果良好。报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组患者46例，男27例，女19例；年龄49～81岁，平均65.1岁。本组患者下腰痛合并下肢根性痛39例，单纯下肢根性疼痛3例，单纯下腰痛4例。腰椎管狭窄症26例(L3/4节段2例、L4/5节段16例，L5/S1节段8例)，腰椎间盘突出伴退行性不稳14例（L4/5节段10例、L5/S1节段4例），L4滑脱伴峡部裂2例，L5滑脱伴峡部裂4例。本组患者术前均常规查骨盆前后位、腰椎正侧位、腰椎过伸过屈位、及CT、MRI等。
1.2 手术操作
本组患者手术均采用全麻俯卧位，术前C臂机透视辅助将病变节段的椎间盘水平中线、相邻椎弓根水平连线和外缘连线精确定位并准确标记。术中先行Viper经皮椎弓根螺钉操作，椎弓根穿刺成功后置入导丝，暂先不置入Viper螺钉，然后于病变节段椎间盘水平后正中线旁开3-4cm处取纵切口，于最长肌及多裂肌肌间隙处食指钝性分离并触及关节突，于多裂肌肌间隙逐级插入套管，撑开操作通道，安装自由臂，连接冷光源显露术野。Quadrant工作通道内使用骨凿凿除部分上下关节突及外侧椎板，去除椎间孔内的黄韧带，清晰显露病变节段的上下位神经根以及突出椎间盘。妥善牵开神经根、硬膜囊后进行椎间隙处理，神经根管转扩大减压。对侧应用同法处理。椎间隙前方及两侧充分植入碎骨，椎间融合器填充自体松质骨后通常于症状重的一侧行置入操作。椎间融合完成后再通过导丝于C臂机监视下进行Viper椎弓根钉棒的置入操作，椎间隙可适度压缩以防止融合器松动并可恢复腰椎的前凸曲度。减压区予明胶海绵、止血纱布、脑棉压迫止血处理，Quadrant工作通道区肌间隙予明胶海绵填塞止血，除减压区渗血明显较多外常规不放置负压引流管。
1.3 术后处理
术后密切观察患者的双下肢肌力、活动及皮肤感觉，术后48小时内预防性静脉给药广谱抗生素，术后3天内常规予脱水及激素药物以缓解神经根水肿，并常规使用营养神经药物。术后1天指导患者行双下肢直腿抬高锻炼，术后第2天复查X片后腰围保护床下活动。术后2周起指导患者进行腰背肌功能锻炼，1月内床下活动须腰围保护，3月内限制患者过度活动。术后随访时定期复查腰椎正侧位及腰椎过伸过屈位X 片。
1.4 随访
所有患者手术均由一组医生完成，随访由非手术医生完成，随访时间为术后1月、3月、半年、1年。随访时间最短12个月，无患者失访。随访时采用VAS评分、ODI功能障碍指数和Macnab评级对治疗效果进行评定。
1.5 统计学处理
应用SPSS 20.0软件包进行统计分析，采用t检验、配对t检验及重复测量的方差分析方法，数据用均值±标准差表示，差异标准定为P＜0.05。
2.结果
本组46例患者均顺利完成]Viper联合Quadrant通道TLIF术(图1) ，手术平均时间145.3min (110～225min) ，术后平均住院时间8.5d（7～12d），切口均一期愈合。所有患者均有效随访，随访时间12～48个月，平均35.2个月。患者术后各随访节点的腰痛、腿痛VAS评分以及ODI指数均明显改善，差异有统计学意义(P＜0.01)(表1)。本组患者均有效融合，椎间骨性融合患者44例，椎间部分骨性融合患者2例，根据Nakai分级，优36例(78.2%)，良10(21.8%)。
图1 女性，63岁，腰痛牵及右下肢（右小腿外侧）疼痛，腰45椎间盘中央偏右突出，腰椎不稳，行经Quadrant腰45椎板减压椎间融合Viper内固定术，术后复查X片。
3.讨论
经椎间孔腰椎椎体间融合术（TransforaminalLumbar Interbody Fusion，TLIF）是经椎间孔进行椎管减压、椎间植骨融合操作，TLIF术经椎间孔能将上位神经出口根、下位神经行走根及硬膜囊非常清晰地显露，且只需将神经根和硬膜囊稍稍牵开就能很好地进行椎间盘摘除、椎间隙的处理操作，减少了医源性的牵拉损伤。然而传统开放TLIF术需广泛剥离软组织、椎旁肌、韧带等后方组织，使后方结构出现去神经化、再血管化，邻近小关节损伤性退变，导致邻近节段退变，继发椎管狭窄。此外还使融合节段及邻近节段间出现相对不稳，小关节和黄韧带组织继发性增生肥厚以增强脊柱稳定性，然而关节突和韧带的增生却导致了椎管和椎间孔的进一步狭窄。这些因素均提高了腰椎术后综合征（FBSS）的发生率[1]。Mayer等通过长期随访后路广泛暴露的术后患者发现，肌肉萎缩及失神经支配的发生率分别为10%～15%、15%～20%[2]。Silhvonen等报道椎旁肌的医源性损伤程度越高，越易导致腰椎术后综合征的发生[3]。因此，减少对后方组织结构的剥离破坏，保留后方结构的完整具有重要意义[4]。
Quadrant系统建立工作通道时，套管逐级撑开肌间隙，不明显扰乱肌纤维，避免了术后形成瘢痕。而且肌肉承受的牵拉力在套管周围均匀分布，降低了传统手术过程中长时间单向牵拉导致肌内压增加从而引起肌肉变性、坏死的发生率[5]，并且Quadrant通道系统有别于椎间盘镜、椎间孔镜等内窥镜系统，不需要手眼分离训练，学习曲线相对较短。腾海军等[6]通过对经Quadrant通道相比椎间盘镜下治疗腰椎间盘突出症的研究表明，经Quadrant通道具有适应症广、手术时间短的优势。目前微创TLIF术在国内外已经得到了快速发展[7-8]。Viper联合Quadrant通道TLIF术采用了微创手术入路和操作，减少了传统开放TLIF术对腰骶部软组织、椎旁肌、韧带等后方组织结构的广泛剥离，避免了过度牵拉神经根、硬膜囊可能造成的医源性损伤，减少了对脊柱稳定性的干扰。我们总结认为：1）术前准确定位责任节段，尽量保证邻近椎体上下终板与地面垂直，责任节段棘突位于中线，有利于椎弓根钉的快速准确置入；2）先行置入导针再行Quadrant通道下操作能确保减压节段的准确性，并且减少导针穿入椎管内的几率提高操作安全性；而且不必过于追求导丝置入后的角度，只需确保导丝位于椎弓根内，可于置入Viper螺钉操作时，在螺钉进入椎板后壁后通过拔出部分导丝再顺螺钉方向插入导丝的方法微调头倾角及翼角，从而缩短手术时间；3）置入Viper螺钉时必须时刻注意导丝深度，并及时将导丝退出，防止导丝被带入椎体深部甚至穿出前方骨皮质造成重要血管组织的损伤，笔者早期手术时曾出现1例前述情况，但侥幸未发生严重后果；4）Quadrant通道的皮肤切口不必刻意追求小切口化，否则手术过程中工作套管周围的皮肤软组织受到严重挤压、张力过大，可能导致术后皮缘出现缺血坏死、切口延迟愈合；5）因Quadrant通道工作套管的深度限制，对于过度肥胖患者有可能出现工作套管旁肌肉无法完全撑开而部分挤入套管内，导致暴露困难操作困难，故并不适宜此类手术；6）术者应具有较多开放的椎管减压椎间融合操作经验，通道内操作时应时刻注意妥善保护神经根，注意对受压神经根的探查以确保彻底减压，植骨床准备妥当减少软骨残留，椎间隙前方及两侧植骨充分，椎间融合器准确置入，确保融合率，术中可视需要适度调整套管安装的倾斜角。
本组46例患者经随访发现术后腰腿痛VAS评分、ODI功能障碍指数均较术前有明显改善（P<0.01），Macnab评级优良率为100%，说明Viper联合Quadrant通道下TLIF治疗腰椎退变性疾病具有损伤小、出血少、疗效好、恢复快等优点。但远期效果尚需进一步随访。
【参考文献】
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论文作者:魏康,瞿玉兴,赵洪,彭立波,沈鹏飞
论文发表刊物:《心理医生》2015年13期供稿
论文发表时间:2016/5/3
标签：腰椎论文; 术后论文; 患者论文; 通道论文; 手术论文; 操作论文; 椎间盘论文; 《心理医生》2015年13期供稿论文;