章震宇 钱露华 王寿海
(江苏省常州市第四人民医院神经外科 213000)
【摘要】目的：探讨颅骨瓣钻孔悬吊硬脑膜在硬膜外血肿清除手术中的效果，探求治疗创伤性硬膜外血肿的治疗方法。方法：回顾性分析常州市第四人民医院神经外科自2006年１月－2013年12月收治的60例急性创伤性硬膜外血肿患者的病例、临床资料及术后效果。结果：根据GOS评定等级，患者术后治愈58例，占96.66%； 中残１例，占1.67%；死亡1例，占1.67%。结论：应用颅骨瓣钻孔悬吊硬脑膜在急性硬膜外血肿清除术中疗效确切，治愈率高，能明显避免血肿的复发与残留，值得广泛临床推广。
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0266-02
硬膜外血肿是由于头部外伤后颅骨骨折等使硬脑膜与颅骨内板剥离，硬脑膜血管破裂或板障出血，血液存积于颅骨内板与硬脑膜之间形成的血肿。现将我科自2006年１月－2013年12月收治的60例急性硬膜外血肿患者，采用回顾性分析方法分析患者的病例、临床资料及术后疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科自2006年１月－2013年12月收治的60例急性硬膜外血肿患者，所有患者均经头颅CT扫描确诊，其中男46例，女14例，年龄18-68岁，平均36岁。根据GCS评分显示，3-8分有4例患者，9-12分有21例患者，13-15分有35例患者。患者在确诊时2例患者出现双侧瞳孔放大，7例患者出现单侧瞳孔放大；42例患者合有合并颅骨骨折，13例患者合并硬膜下血肿，10例患者合并有脑挫裂伤，５例患者有脑内出血发生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆根据多田公式对患者的血肿量进行评估，其中５例患者的血肿量为40-50ml，９例患者的血肿量为50-80ml，６６例患者的血肿量为80-180ml，患者平均血肿量为88ml。
1.2 治疗方法
患者术前均行头颅CT确诊，手术指征明确（幕上血肿>30ml），均采用急诊手术治疗方法：常规皮肤消毒，切开皮肤形成皮瓣，颅骨钻孔锯开骨窗，清除血肿，严密止血，骨窗四周硬膜悬吊，颅骨骨瓣上间隔2-3cm用磨钻磨出呈等边三角形分布的三个小骨孔，骨窗中央的硬膜上亦间隔2-3cm呈等边三角形分布用四号丝线悬吊硬膜（穿过相对应的骨孔）于骨瓣肌肉上，常规硬膜外留置引流管，骨瓣复位（术前脑疝者去除骨瓣）并固定，缝合皮下组织，帽状腱膜及头皮，引流管常规连接负压引流瓶。
2 结果
患者术后经过头颅CT复查，均未发生硬膜外血肿复发。患者经治疗后，出院时根据GOS疗效分级评定，治疗结果：治愈58例，占96.66%;中残１例，占1.67%；死亡1例，占1.67%。
3 讨论
硬膜外血肿是由于头部外伤后颅骨骨折等使硬脑膜与颅骨内板剥离，硬脑膜血管破裂或板障出血，血液存积于颅骨内板与硬脑膜之间形成的血肿。在治疗上，一经诊断手术指征明确者应立即施行手术清除血肿，以缓解颅高压而减轻脑组织的继发性损害，开颅手术清除血肿是尽快解除脑受压，防止继发性脑缺血和脑疝形成的重要手段。手术主要为清除血肿，彻底止血和充分悬吊硬脑膜，其中悬吊硬脑膜是预防血肿复发的手段之一。常规悬吊硬脑膜方法为仅悬吊骨窗边缘之硬脑膜，对骨窗中央硬脑膜不悬吊。硬脑膜与颅骨间有残留腔隙，依靠脑组织自身的膨起充填这一残腔。但手术中脑组织常不能较快膨起，这与血肿压迫过久、损伤早期脑水肿轻、应用脱水剂等因素有关，尤其是老年人与儿童明显。硬脑膜与颅骨间存在间隙，是术后血肿残留的解剖基础。残留血肿原因有（1）止血不严密。（2）颞肌渗血。颞肌完全止血困难，即使止血仔细，无明显出血点，术后仍会有小的渗血点渗血。缝合颞肌后，这些渗血可通过开窗之颅骨缝隙流至硬脑膜外，形成一薄层硬脑膜外血肿。残留血肿量小.可保守治疗。若血肿量大，尤其是小儿与老年人，可以有明显占位效应，需再次手术或经引流管灌注尿激酶引流。我们曾有再次手术清除原位血肿的教训。另外，残存血肿也易引起病人家属的误解，导致不必要的医患纠纷。
我们改进了硬脑膜的悬吊方法，在常规完成骨窗缘悬吊后，在骨窗中央硬脑膜增加悬吊3针，这样明显减小了颅骨与硬脑膜之间的残留腔隙，即使颞肌渗血较多，也不易出现薄层血肿。同时，增加的悬吊线经过颅骨瓣打结，对骨瓣有明显的固定作用。硬脑膜外血肿清除术后，常规放置引流管，连接负压吸引，以引流出可能残留的积血。若引流管安放位置不当或凝血块较多，则引流不畅，仍可存留硬脑膜外积血。我们以往遇此情况，经引流管灌注尿激酶，溶血后可将积血引出。
笔者体会，在硬膜外血肿清除术中采取颅骨瓣钻孔悬吊硬脑膜应注意以下几点：（1）悬吊硬脑膜时应精细操作，避免针穿入硬脑膜过深损伤脑皮层血管导致硬膜下血肿形成。（2）悬吊硬脑膜时应注意硬膜颜色，如硬膜蓝变，应考虑到合并有硬膜下血肿存在，避免术中遗漏清除硬膜下血肿。（3）无论是硬膜悬吊还是硬膜外引流对于预防开颅手术硬膜外血肿残留或复发都有积极作用,但手术区彻底有效的止血才是预防的关键所在。
在硬膜外血肿清除术中采取颅骨瓣钻孔悬吊硬脑膜，防止了术后薄层硬脑膜外血肿的发生，且有利于颅骨瓣的固定。本方法简便易行，适于基层医院应用。
论文作者:章震宇,钱露华,王寿海
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
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