何杰 张旭 杨明坤 刘川 李舟
（四川省巴中市中心医院骨科 四川 巴中 636600）
【摘要】 目的：对股骨转子间骨折应用小转子复位固定治疗的临床效果进行观察，探讨其临床应用价值。方法：以我院于2008年到2014年接收的80例不稳定性股骨转子间骨折患者为研究对象，回顾性分析他们利用小转子复位固定治疗前后的各项数据水平。80例患者的Evans分型为Ⅲ型49例，Ⅳ型31例，根据是否固定小转子分为固定组和未固定组，固定45例，未固定小转子35例。固定组后内侧骨皮质固定方法：单纯使用拉力螺钉29例，使用钢丝16例。治疗结束后对患者进行随访，时间在6个月到3年不等，对患者的治疗效果进行观察。结果：经过随访，在未固定小转子等后内侧骨皮质的35例中，共发生髋内翻5例，发病率14.3%，包括Ⅲ型22例中3例Ⅳ型13例中2例。此外还有股骨头颈切割l例，钉板松动1例，钉板断裂1例。而在固定组的45例中，发生髋内翻1例，股骨头颈切割l例，为见钉板断裂发生。结论：股骨转子间骨折应用小转子复位固定治疗的关键在于后内侧骨皮质连续性的重建和固定，会直接影响股骨转子间骨折稳定性，而拉力螺钉和钢丝用于复位固定具有操作简便、安全有效的特点。
【关键词】 股骨转子间骨折;小转子复位固定;效果观察
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）07-0031-02
Intertrochanteric fractures of the lesser trochanter fixation Effect He Jie, Zhang Xu, Yang Mingkun, Liu Chuan, Li Zhou.
Bazhong The Central Hospital of Bazhong City, Sichuan Province, Bazhong 636600, China
【Abstract】Objective Observation of intertrochanteric fracture fixation application of small rotor clinical effect.Explore its clinical value. Methods Selected 80 patients with unstable intertrochanteric fractures as the research object received by our hospital in 2008 ~ 2014.A retrospective analysis of the level of data they use small rotor after fixation.Evans genotyping of 80 patients was 49 cases of type III, IV type 31 cases, according to whether fixed small rotor is divided into fixed and non-fixed set of groups, fixed 45 cases, 35 cases of small rotor is not fixed. After fixation group, the medial cortical bone fixation methods: the simple use of lag screw 29 cases, 16 cases of the use of steel wire. Results After follow-up, in 35 cases after the rotor is not fixed and so small in the medial cortical bone, there were five cases of hip turn, the incidence rate of 14.3%, including 22 cases of type III in 3 cases of type IV 13 cases in two cases. There are also cases of head and neck cutting l, 1 case of loose nail plate, nail plate fracture in 1 case. In 45 cases the fixed group turned one case occurred within the hip, femoral neck cut l cases, the see the nail plate fracture. Conclusion Intertrochanteric fractures fixation of small rotor key is continuity medial cortical bone reconstruction and fixed, it will directly affect the stability of intertrochanteric fractures, and lag screws and wire for fixation with a simple, safe and effective features.
【Key words】 Intertrochanteric fracture; lesser trochanter fixation; Efficacy
股骨转子间骨折是一种常发生于老年人的骨折类型。近几年关于股骨转子间骨折手术的内固定技术不断提升，方法也较为丰富，对于围术期并存疾病诊治的水平也不断提高，患者的死亡率明显降低，但与此同时还不断有髋内翻、钉板断裂、股骨头颈切割、下肢短缩等并发症发生[1-2]。股骨小转子的复位固定是降低上述并发症发生率的关键所在，也是近几年临床上的研究热点[3-5]。本研究探讨了我院于2008年到2014年接收的80例不稳定性股骨转子间骨折患者，均采用动力髋螺钉(DHS)进行内固定治疗，总体治疗效果较好，现报道如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
以我院于2008年到2014年接收的80例不稳定性股骨转子间骨折患者为研究对象，包括男性49例，女31例。年龄53～77岁，平均（65.2±3.6）岁。80例患者的Evans分型为III型49例，IV型31例，根据是否固定小转子分为固定组和未固定组，固定45例，未固定小转子35例。固定组后内侧骨皮质固定方法：单纯使用拉力螺钉29例，使用钢丝16例。患者手术时间为伤后5h～6d(平均3d)；手术时间1.6～3.2h，平均用时2.3h。出血量320ml～530ml，平均420ml。所有参与研究的患者均诊断为闭合性骨折，其中合并内科疾病的有37例，主要类型包括高血压、糖尿病、心脏病以及慢性阻塞性肺部疾病等。
1.2方法
1.2.1术前准备 患者入院后，在诊断无误的基础上，应首先进行胫骨结节骨牵引，之后进行各项必要的实验室检查，根据患者的并存疾病制定治疗计划，争取快速稳定患者状态，及早进行手术[6-7]。
1.2.2手术方法 麻醉方法主要包括连续硬膜外麻醉和全身麻醉两种。将患者双下肢固定于骨科手术牵床上[8-9]，在C型臂X线机监控下先闭合复位骨折，然后确定手术部分，进行消毒铺巾，切口一般选择在髋外侧，在大转子下2cm处和股骨干夹角135°置入定位导针经股骨颈至股骨头软骨下lcm，采用DHS三联扩孔器扩孔至固定深度，攻丝后扭入髋螺钉，装上DHS套筒钢板，钻孔攻丝扭入螺钉固定钢板于股骨外侧，安装DHS加压螺钉。伴有大转子骨块者利用拉力螺钉或张力带钢丝固定，小转子固定方法主要有两种[10-11]：一种是单纯使用拉力螺钉，共30例，包括5例使用l枚螺钉，16例使用2枚螺钉，有4例l枚螺钉经过 DHS钢板，20例未经过DHS钢板；另一种是使用钢丝，共15例，在放置负压闭式引流后，逐层缝合切口。
1.2.3术后处理 在手术完成后，第二日即可进行起坐，并进行患肢足底泵和CPM治疗，指导并帮助患者进行股四头肌收缩和膝、踝、足趾主动功能恢复性锻炼。之后结合患者骨骼的具体损伤情况，根据骨折固定牢固程度，骨质疏松程度，骨痂生长情况及患者体重情况制定相应的恢复性训练计划，逐渐增加负重量，在骨折愈合后逐步完成弃拐负重活动。
1.3 评价标准
根据Harris关节功能评分进行评价，包括优、良、可、差等四个等级[12]。其中“优”的评价标准为：疼痛完全消失、相关肢体功能恢复正常、下肢畸形消失、髋关节活动范围恢复正常；其中“良”的评价标准为：偶发关节疼痛、相关肢体功能基本正常、下肢畸形改善明显、髋关节活动范围接近正常；其中“可”的评价标准为：疼痛情况有一定好转、相关肢体功能恢复情况尚可、下肢畸形依然存在、髋关节活动范围增大但不到正常；其中“差”的评价标准为：疼痛依然存在、相关肢体功能恢复不明显、下肢畸形未改善、髋关节活动范围严重受限。
2.结果
2.1 手术情况及并发症对比
治疗结束后对患者进行随访，时间在6个月到3年不等，平均时间为13个月。在未固定小转子等后内侧骨皮质的35例中，共发生髋内翻5例，发病率16．67%，包括III型22例中3例IV型13例中2例。此外还有股骨头颈切割l例，钉板松动1例，钉板断裂1例。而在固定组的45例中，发生髋内翻1例，股骨头颈切割l例，为见钉板断裂发生。详见于下表。
2.2 疗效评价
根据Harris关节功能评分，两组优良率（优良率=优+良）分别为89.6%和72.3%，经比较差异显著，且具有统计学意义(P<0.05）。
3.讨论
3.1 治疗方法的选择
股骨转子间骨折是一种骨外科常见的骨损伤，多见于老年人，患者存在不同程度的骨质疏松。早期内固定手术治疗非稳定型股骨转子间骨折是一积极有效的治疗手段。近年来国内外研究表明[13]，术前延迟手术超过3d，患者死亡率将会增加一倍。术前牵引时间的选择目前存在一定争议，此外对于是否有必要在髋部骨折发生后24h内施行外科手术治疗，国外也有人提出争论。笔者认为对于没有合并内科疾病的老年病人，年龄并非外科手术的禁忌证。由于老年骨折患者在骨折后卧床时间过长，很容易导致各类感染，造成褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、髋内翻、深静脉栓塞等并发症，使得全身情况短期内快速恶化，增加手术风险，甚至失去手术机会；而且解除牵引后可能造成屈曲功能障碍，延长了恢复时间，加重患者痛苦。对于合并内科疾病的患者，应尽快确认，并制定治疗方案，快速控制内科疾病病情，及早进行手术。
3.2 复位固定小转子的必要性
股骨近端是一种桁架结构。以转子为主的股骨上端后内侧骨皮质的骨小梁，向上支撑着股骨距[14-15]。在人体结构中，此处是抗屈曲、抗内翻应力的重要结构。近年来的研究表明，后内侧骨皮质缺损大小与骨折稳定性呈正相关。部分学者还认为，小转子的缺损会导致对侧的张力将大大增加，其中EvanII型小转子缺损．对侧张力增加60％；而IV型小转子广泛缺损会导致对侧张力增加370％。因此为确保稳定性，必须要保证小转子等内侧皮质连续性完整性，依此抵抗结合点以上的力。
我院近几年采用小转子复位固定治疗老年患者的股骨转子间骨折，效果较好，拉力螺钉和钢丝用于复位固定具有操作简便、安全有效的特点。
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论文作者:何杰,张旭,杨明坤,刘川,李舟
论文发表刊物:《医药前沿》2016年3月第7期
论文发表时间:2016/5/25
标签：转子论文; 股骨论文; 患者论文; 螺钉论文; 手术论文; 皮质论文; 发生论文; 《医药前沿》2016年3月第7期论文;