国外现行精神卫生政策概述，本文主要内容关键词为：国外论文,精神论文,卫生论文,政策论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：R19，R749.01 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2014)010-0721-08
doi：10.3969/j.issn.1000-6729.2014.10.001
最近的流行病学研究显示，我国各类精神障碍患者人数已超过1亿，其中重性精神障碍患者达到1600万[1-2]。精神健康已成为我国的一大不可忽视的公共卫生问题，急需政府进行政策或立法等形式的干预。进入21世纪以后，我国精神卫生工作进入快速发展阶段，中央政府出台了如《中国精神卫生工作规划(2002-2010)》、《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》等一系列政策文件，各地政府也根据当地实际制定了精神卫生工作相关的地方政策。2012年10月，首部全国性的《精神卫生法》的通过标志着我国的精神卫生工作进入了又一新阶段。然而，因为起步晚，我国精神卫生政策整体上存在内容不具体和各地区执行程度差异等问题，需要进一步完善。
根据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)2011年的调查，全球约60%的国家拥有国家级精神卫生政策，约59.2%的国家拥有精神卫生立法，约70%的国家设有精神卫生项目[3]。本文旨在向国内读者介绍国外精神卫生政策中有代表性的、集中的内容，以期为我国精神卫生政策的研究和发展提供借鉴。
1 精神卫生政策的界定
公共政策由政府机构的正式和明确的决定组成[4]，而卫生政策作为公共政策中细分领域的一种，体现了决策者对能够加强卫生体系、改善健康状况的某一行动的合法化，一般形式为正式的书面文件或指导方针[5]。精神卫生政策是卫生政策的组成部分。
《WHO精神卫生政策和服务指南》(下简称《指南》)将精神卫生政策定义为“为了改善人群精神健康，减少精神障碍负担而制定的一系列价值观、原则和目标”(Mental health policy is an organized set of values，principles and objectives for improving mental health and reducing the burden of mental disorders in a population.)。一项精神卫生政策的主要内容包括：①愿景(vision)：设定国家或地区所期望的精神卫生，并根据可供利用的资源和技术设定可能达到的水平；②价值观和原则(values & principles)：为政府设立目标及制定行动策略和方针建立基础；③目标(objectives)：改善人口健康、满足人们的期望和提供资金保护以解决疾病花费[6]。如澳大利亚1992年《全国精神卫生政策》就是由前言(introduction)、目的和优先原则(aims & underlying principles)以及包含各行动领域目标的具体政策(policies)等三大部分组成[7]。印度尼西亚2001年《全国精神卫生政策(2001-2005)》的基本政策(basic policy)部分也明确列出了精神卫生发展的远景、使命(mission)、目标和指标(objective & target)[8]。为了与精神卫生相关的其他政府文件相区别，《指南》还阐述了精神卫生计划(plan)、项目(programme)和法规(legislation)等概念。精神卫生计划指为执行策略性行动而预先拟定的时间表，支持政策中所确定的愿景、价值观、原则和目标的实施。精神卫生项目是指针对精神健康促进、预防、治疗和康复的措施或一系列措施。项目具有明确的目标，通常针对具体的精神卫生优先领域。与政策和计划相比，项目往往在更低的行政级别或更短的时期内执行[6]。精神卫生法规是指由相关部门批准和执行的与精神卫生相关的法律规定。这些法律一般对精神障碍患者的权利保护、治疗设施、人力资源、专业培训和服务的组织结构等进行规定[5]。
从如上几个概念可以看出，精神卫生政策、计划、项目和法规都是政府在精神卫生领域的正式决定。同时，从内容上看，精神卫生计划和项目都是对政策的补充，并为其提供具体的行动方案。政策只有被合理地制定成计划和项目，并付诸实践后，才能对人群的精神健康产生显著的影响[6]。而精神卫生法规则是将政策和项目中的部分原则和目标赋予法律强制性[10]。正是由于内容上的相关甚至重合，这几个概念在实践中的结构划分并不是很分明，同样的内容，可以交叉地包含在法规、政策、计划和项目中[6]。因此，无论从其制定主体及内容来看，都应将精神卫生计划、项目和法规与WHO定义的狭义精神卫生政策一并列入精神卫生政策的广义范畴。本文将精神卫生政策广义地界定为，体现了为改善人群精神健康，减轻精神障碍负担的价值观、原则和目标的政府正式决定。
2 研究范围
本文选择北美、欧洲、澳洲、亚洲各地区主要发达国家的精神卫生政策(表1)作为研究范围。这些国家有较长的精神卫生立法和政策的发展历史，其精神卫生政策涵盖的内容较为完整，并常作为范例写入国际组织的技术指导文件中[11-13]。同时，本文也列举了部分发展中国家可供参考的精神卫生政策。
本文主要检索并分析了如下几类资料：①上述地区以精神卫生政策为标题的、全国性的政府文件，且其影响力和地位已得到认可。如澳大利亚1992年发布的首个《全国精神卫生政策》，澳大利亚之后精神卫生政策也是以此为基础的延续和更新[14]。②在执行的、涉及精神卫生的法律。③WHO等国际组织及国外政府对本国精神卫生政策的评价报告。④基于已有文献或基于实地调研的介绍某地区精神卫生政策现状的论文。从借鉴意义考虑，本文纳入的精神卫生政策目前均在执行。对政策“在执行”特征的判断主要依据有：一是检查了纳入政策的生效和过期时间。但如印度尼西亚《全国精神卫生政策(2001-2005)》虽限定了时间，但因无后续更新、替代的全国性精神卫生政策，其实际地位仍可被认定为现行政策。二是学者等第三者对政策执行的评价以及与该政策相关的计划和项目的实施。同时，针对第三及第四类资料的可靠性，本文一方面查看了其研究方法，如调研设计，另一方面，对介绍同一地区的资料进行了内容的交叉检查(cross-check)。
3 国外精神卫生政策的主要内容
国外精神卫生政策的主要内容范畴可概括如下8个方面，这里予以概要介绍。
3.1 精神健康的促进和精神疾病的预防
精神健康促进的目的在于保护、支持和维持情绪和社交健康，以及创造个人、社会和环境的条件以保证最佳的心理和身心发展和改善个人的应对能力。精神疾病的预防，是通过减少与精神疾病相关的危险因素和加强保护因素，以实现降低精神障碍的发病率、患病率和复发率的目标[9]。由于当前有效治疗模式的局限性，精神健康的促进和精神疾病的预防是提高整体人群心理健康和生活质量、减轻精神障碍所致残疾和负担的最好方法之一[15-16]。
两者经常一并写入各国的精神卫生政策，并常被列为政策或法律的最终目标和基本原则，如澳大利亚1992年的《全国精神卫生政策》[7]、日本1999年修订的《精神保健福利法》[17]。对这部分内容的具体规定可归纳为三大措施：一是针对整体人群进行精神卫生相关知识的宣传教育，以提高公众的精神卫生意识、改变社会对精神疾病的偏见态度[7，17-19]。二是针对特定人群开展干预项目。如英国在1999年《国家精神健康服务框架》的精神健康促进标准中提出对孕妇、儿童、在职者、失业者等精神障碍的高危(at risk)人群进行针对性的干预[19]。第三，利用住房、教育、就业等社会福利政策创造有利的社会和环境支持条件，也是国外精神健康促进和疾病预防的一个宏观策略[15，20]。
以上述三大类政策内容为基础，各国政府、精神卫生相关机构和研究人员开发了各类各层次的精神健康促进和疾病预防项目和活动，如利用当地的电视、广播节目以及公益性活动来进行精神卫生的普教，对父母开展育儿教育(parenting)，对学生开展问题解决和社交技能的培训，通过社区医疗机构对老年人早期的心理问题进行筛查等[9，21]。
3.2 精神障碍患者的医疗保障
医疗保障制度(medical security system)指在劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时，国家和社会团体对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总称[22]。医疗保障制度是保证居民健康权以及医疗服务公平性的重要手段。而精神障碍患者通常因为疾病而全部或部分丧失劳动能力，经济收入上处于劣势，故合理的医疗保障安排对他们尤为重要。
国际上，精神障碍患者的医疗保障具有两大特点。第一，随着各国将精神卫生服务纳入到大卫生服务系统内[7，23，24]，精神障碍患者的医疗保障也通过立法等方式纳入了一般性的医疗保障体系[23，25，26]。如美国通过1996年的《精神卫生均等法》和2008年的《精神卫生均等及成瘾治疗衡平法》规定医疗保险公司对精神健康和成瘾治疗的承保与其他种类的医疗保险达到同样水平[26-27]。第二，虽然各国的医疗保障模式不同，但精神障碍患者的必须、基本的治疗费用都是由各国政府承担。如实行福利型医疗保障模式的英国，根据1946年的《国家卫生服务法》、通过国家卫生服务体系(National Health Service，NHS)向全体居民提供包括精神卫生在内的免费医疗服务[28]。美国的医疗保障制度虽然以商业保险为基础，但针对大量难以支付高昂保险费的人群，政府于1965年出台了《社会保障法修正案》，创建了医疗照顾(medicare)和医疗援助(medicaid)两大公共医疗保障计划[29]。医疗照顾计划的受益人之一就是精神障碍患者；该计划为受益人支付住院、家庭健康、护理服务等费用。医疗援助计划则主要针对贫困人群。在医疗照顾计划中的精神残疾人若符合贫困标准，也能再参与医疗援助计划。这两个计划的共同受益人，首先获得医疗照顾计划的支付，医疗援助计划则支付医疗照顾计划未能包含的项目，如超出住院天数限制的护理费用、处方药费等[30-33]。
3.3 精神障碍患者的社会福利
社会福利制度(social welfare system)指国家和社会为实现个人、家庭和社区一种正常和幸福的状态所作的制度安排，其包括了针对最困难群体的社会救助措施和针对工薪阶层的收入安全安排[34]。上文的医疗保障也属于社会福利制度的一个部分。
国外精神障碍患者社会福利的制度安排涉及多个领域的政策、法律，但其内容可简单分为现金补助和非现金支持两类。现金补助指基于因患病导致劳动能力受损、收入下降的事实，政府为保障病患生活水平或基本生活而发放的各类补助、津贴。如根据英国1992年颁布的《社会保障缴费与福利法》，精神障碍患者家庭可以获得“贡献给付”类(contributory benefits)的疾病给付和失业给付以及“非贡献给付”类(non-contributory benefits)的残疾人津贴和疾病照顾津贴等[35]。此外，其社会福利系统还通过“限定性补助”(means tested benefits)为该群体提供基本收入维持补助(income support)和住房补助[23，36]。此外，不少国家还提供包括住所、食物、心理社会康复和职业回归服务(psychosocial and vocational rehabilitation)等内容的非现金支持。如日本《精神保健福利法》规定设立由政府资助的日常生活培训机构(day-living training facility)、福利院(welfare home)、集体宿舍(group home)、提供食宿的庇护所工场(sheltered workshop with accommodation)、不提供食宿的庇护所工场(sheltered workshop without accommodation)以及福利工场(welfare workshop)等机构，为有困难的出院精神障碍患者提供集体的居住场所和生活上的援助以及就业培训[17，37]。
对精神障碍患者而言，社会福利最直接的一个帮助就是改变了他们中很多人无家可归的问题。英国等北欧国家因社会福利支持力度大、措施完善，几乎不存在流浪精神病人[23]。
3.4 精神卫生的人力资源保障
精神疾病的预防、治疗和康复等精神卫生服务全过程都离不开精神卫生专业人员，因此，精神卫生人力资源是影响精神卫生系统质量和国家精神健康水平的重要因素[9，38]。针对在职专业人员的数量不足、分配不均、能力不能满足人群需求等常见问题[7-9，37-39]，各国政策主要从数量和质量两方面着手解决。
扩大人员数量的具体政策措施包括：一是根据本国情况，提出明确的人员数量目标。如英国在2000年的《国家卫生服务体系计划》中提出了至2004年要创立50个针对年轻人的早期干预小组、新增1000名新毕业的基层精神卫生服务人员(primary care mental health workers)等目标[40]。二是招募和留住精神卫生从业人员。如澳大利亚2008年的《全国精神卫生政策》指出要通过提供安全便利的环境、系统支持、激励和奖励机制来提高工作满意度，从而吸引专业人员和防止人才流失[14]。三是从人才培养的角度保障人才的供应。如澳大利亚在1992年的《全国精神卫生政策》中特别要求高等护理教育所培养毕业生的数量必须能满足专科精神卫生服务的需要[7]。
在保障人员质量方面，不少国家通过法律规定从业人员的基本资质。比如，日本1987年的《新精神保健法》(Mental Health Law)规定，精神科专科医师必须有5年以上的精神科临床经验，通过国家资格考试，并且要求发表8篇自己所做的临床病例研究报告[37]。为了提高人员素质，各国鼓励从业人员的继续教育和在岗培训。如英国、澳大利亚、印度尼西亚的政策都有提出在职精神卫生人员接受继续教育、持续提高专业技能的要求[7-8，19]。
3.5 对精神障碍患者权利的保护
精神障碍患者作为弱势群体，面临耻辱(stigma)、歧视和社会边缘化等问题，有更大的人权被侵犯的可能[41]。且由于他们保护自身权利的能力有限，保护该群体权利的政策或立法十分必要。
各国对精神障碍患者权利保护的政策或法律规定可以归纳为如下两类：第一类是保护该人群在卫生部门内的权利，包括基本治疗权、隐私保护、知情同意、自愿与非自愿入院、自愿与非自愿治疗、定期复核机制等内容。如印度尼西亚在其《全国精神卫生政策(2001-2005)》中指出，人人享有获得包括心理健康在内的最优健康水平的平等权利，且政府有义务保护公民这项权利并提供相应的卫生服务、执行相应的卫生项目[8]。又如英国1983年的《精神卫生法案》、2005年的《精神能力法》和2007年的《新精神卫生法》规定了非自愿收治的具体执行程序以及相应的执行、监管机构[42-44]。第二类是保护精神障碍患者在卫生部门外的权利，涉及住房、就业、教育等多个领域。如为了保护精神障碍患者不会因为疾病而受到歧视或者不平等的待遇，爱尔兰、英国分别设有《平等就业法》和《反残疾歧视法》，具体规定了患者在就业中的各项平等权利，以及政府将财政补贴雇用精神障碍患者的单位[9]。
3.6 精神障碍患者的社区康复
社区康复(community-based rehabilitation)指启用和开发社区的资源，将残疾人及其家庭和社区视为一个整体，对残疾的康复和预防所采取的一切措施。针对精神障碍患者的社区康复有助于预防精神残疾的发生、减轻精神障碍的残疾程度、提高精神残疾者的社会适应能力以及劳动能力的恢复[16]。
美国于20世纪50、60年代出台了《社区精神健康服务法案》等社区导向(community-oriented)的政策，开始精神卫生服务的“去住院化”[45]，其重要目的之一就是促进精神障碍患者的社区康复。随后，多数欧洲国家、澳大利亚、日本等也将社区精神卫生写入其政策或法律[7，23，25，37]，并主要对精神卫生机构的设置进行规定。如意大利《180法案》通过限制精神病院的患者收治，确定了社区精神卫生服务的主导地位，将包括康复在内的服务转移到社区[46-47]。日本在《精神卫生福利法》中规定了日常生活培训机构等六类社会康复机构，并在其1995年《残疾人政府行动计划：实现正常化的七年规划》中设定了社区康复机构数量目标[37]。
目前，基本所有发达国家都已实践社区精神卫生，且社区导向的服务模式也被非洲、拉美等地区的不少发展中国家纳入精神卫生政策[48-49]。各国也用实践证明社区精神卫生服务在治疗、康复、生活质量改善和人权保护上的优势[10]。
3.7 精神卫生监测
精神卫生监测指系统地、连续地收集和分析人群精神健康以及影响精神健康的因素和相关的精神卫生服务信息的活动[50]。作为循证决策的基础，精神卫生监测是精神卫生工作的重要一环，制定精神卫生政策和管理精神卫生系统所需如人群精神卫生需求和精神卫生服务等信息都来源于监测[6]。
监测的重要性已被越来越多的国家所认可，很多国家的精神卫生政策都强调要建设、发展和完善精神卫生信息系统，包括整合现有监测资源、丰富监测内容、加强数据在专业人群中传递的保密性和安全性[7，9，19，39]。在此基础上，一些国家还将精神卫生监测内容由人群精神卫生健康以及精神卫生资源相关信息，扩展到精神卫生政策、法律执行情况的监测。如英国1983年的《精神卫生法案》规定了法案执行情况的监测，要求护理质量委员会(Care Quality Commission)走访依据法案收容或受到监护的精神障碍患者，了解其权利保障情况后提交年度调查报告[42，51]。澳大利亚1992年的《全国精神卫生政策》也指出要建立对政府政策执行进展的监测体系[7]。
目前，各国基本都能掌握本国精神患病率、人群自杀率以及相关卫生资源数量等信息。部分国家，如美国，已形成了非常完善的精神卫生监测体系，能实现对精神障碍及其他心理行为问题、危险因素以及精神卫生服务等的全面监测[50]。
3.8 精神卫生服务与政策研究
随着循证(evidence-based)医学的理念的推行，不少国家制定政策、开发项目以及组织服务都要求有研究支持[8，19]。因此，精神卫生研究在国外卫生政策中的出现也逐渐增多，鼓励进行精神卫生基础性和运用性研究，如精神障碍病因学和流行病学研究、精神卫生服务绩效评估、干预措施的效果评价研究等[7-9，14，19]。同时，如英国《国家精神健康服务框架》和澳大利亚2008年《全国精神卫生政策》都强调要加强研究人员、决策者、服务提供者以及其他利益相关者之间的对话，促进研究信息和成果的传递[14，19]。
目前，约有25个欧洲国家都在卫生研究经费中划出一定比例用于精神卫生研究[9]；美国国家精神卫生研究所(National Institute of Mental Health)、英国国家卫生研究院(National Institute for Health Research)等政府机构每年都选择科研项目进行资助。同时，研究成果直接体现在政策中。如英国《国家精神健康服务框架》整合了五类分级证据。其中，最高级别的第一类证据为至少一篇好的系统综述，且至少需要包含一项随机对照试验；而最低级别的第五类证据为包括服务使用者和照料者在内的专家意见。该《框架》的各项标准下的干预措施都明确标注了是基于第几类证据[19]。
4 对我国精神卫生政策未来发展的建议
上述国外精神卫生政策的内容以实证研究为基础，覆盖了疾病发展的各阶段以及精神卫生相关的各人群，跨越了卫生、非卫生领域和部门，各领域政策规定具体、细化便于操作，且各相关部门分工合作给政策的落实提供了进一步保障。
与之对照，我国目前虽在国家和地方层面出台了多项精神卫生政策，但就政策内容而言，我国精神卫生政策存在下列问题：一是政策内容存在偏向性。尽管我国精神卫生政策对儿童、妇女和老年人等不同人群有所考虑，对抑郁症、焦虑障碍、儿童注意缺陷多动障碍、老年期痴呆等不同精神障碍和心理行为问题有所提及，但我国近几年的精神卫生工作的重点偏向重性精神障碍及其患者。自2004年686项目[52]启动以来，我国共出台了6项专门性的国家政策[即：《严重精神障碍发病报告管理办法》(国卫疾控发[2013]8号)、《关于做好当前重性精神疾病患者服务管理工作的通知》(卫疾控发[2012]69号)、《重性精神疾病管理治疗工作考核评估方案》(卫办疾控发[2012]85号)、《重性精神疾病信息管理办法》(卫办疾控发[2012]81号)、《重性精神疾病防治培训管理办法》(卫办疾控发[2012]55号)、《关于做好全国重性精神疾病患者排查行动患者信息交换工作的通知》(卫办疾控函[2011]427号)]，对重性精神疾病患者的管理和救治救助、相关工作人员的培训、重性精神疾病的监测以及重性精神疾病相关工作的考核都进行了详细规定。此外，专项工作经费和各级卫生行政部门负责制为工作的落实执行提供了保障。相比之下，针对其他人群、其他病种的预防监测工作的规定较为模糊，没有设立明确的工作目标、考核机制以及经费保障。二是部分内容存在规定笼统模糊的问题。如我国政策要求进行精神障碍和心理行为问题的监测，但除了对重性精神疾病监测进行了详细规定外，其他部分的监测均无操作细则。又如国家层面的精神卫生政策强调要提高精神疾病患者的医疗保障水平、减轻患者医疗费用负担，但是未给出具体的医疗保障标准，各地医保对精神疾病的病种覆盖和报销比例也各不相同。类似问题还存在于精神健康的促进和精神疾病的预防，精神障碍患者的权利保护和社区康复、精神卫生的研究等多个领域。这对地方落实中央政策造成了困难，进而又导致了精神卫生政策的执行问题。三是政策内容缺乏实证研究的支持。循证卫生决策在我国还是一个比较新的理念，目前在精神卫生政策的制定中还没有真正或全面地实践。由于没有实证研究作依据，需要对当前部分政策目标的科学性和可行性存疑，而政策目标的设定又直接影响政策执行的过程和结果。
我国精神卫生政策的历史不长，处在发展的过程中，需要逐步改进完善。针对提出的问题，本文对我国精神卫生政策的未来发展提出以下四条建议：一是要加强国际交流，积极借鉴国外成熟政策和做法，细化我国精神卫生政策在各领域的规定。这也是本文介绍国外有代表性的精神卫生政策内容的主要出发点。二是在国家精神卫生工作方针的指导下，鼓励地方出台符合当地实际的精神卫生政策。地方政策的多样化、特色化发展也将有利于丰富和创新我国精神卫生政策内容。三是加强研究，推动循证精神卫生决策。进一步提高政府对精神卫生相关研究的重视，并通过加大政府研究资助或以委托研究的形式促进研究，为循证决策提供基础。此外，还要注重研究成果在决策中的应用，将研究成果转化为政策措施。四是加强对我国精神卫生政策执行的评估。政策对人群的影响必须通过对政策内容的执行得以实现，因此建议定期评估我国各项精神卫生政策执行情况和效果。一方面，评估能督促政策在各地的落实，另一方面，评估能对政策目标和内容进行及时修正调整，从而实现不断完善的目的。
标签：社区医疗论文; 医疗论文;
