（1天津中医药大学 天津 300193；2天津市中医药研究院附属医院 天津 300120）
摘要：本文对张宗礼教授治疗顽固性蛋白尿的诊疗思路进行介绍。张宗礼教授认为湿热郁结导致气机郁闭是顽固性蛋白尿产生的病理基础，由此提出祛湿行气，滋阴宣肺法，采用升降散、银翘散合用治疗顽固性蛋白尿取得良好的疗效。本文在总结张师治疗顽固性蛋白尿的基础上，从基础理论出发探讨、总结张宗礼教授两方合用治疗顽固性蛋白尿的治疗思路。
关键词：升降散，银翘散，顽固性蛋白尿，治疗经验
Abstract: This paper precents the treatment of intractable proteinuria by professor Zhang Zongli. Professor Zhang thinks dampness and heat can affect the circulation of qi which is the pathological basis of intractable proteinuria.So eliminating dampness to restore the cieculation of qi , nourishing yin and dispersing lung qi is the targeted therapy.Using Shengjiang powder and Yinqiao power together achieves good clinical effect. Based on the treatment of intractable proteinuria by professor Zhang,this paper starts from the basic theory to explore and summarize professor Zhang’s treatment thoughts of intractable proteinuria with Shengjiang powder and Yinqiao power.
Keywords: Shengjiang powder; Yinqiao power; Intractable proteinuria; Treatment experience
[中图分类号]R25[文献标识码]A文章编号：
张宗礼教授，天津市中医药研究院附属医院肾病内科主任医师，天津中医药大学硕士生导师，从事中医肾病临床工作三十余年，拥有丰富的临床经验和理论知识。近来，张宗礼教授以升降散合银翘散为基础方，随症加减治疗顽固性蛋白尿取得良好的临床疗效，笔者有幸跟师学习，先将老师经验进行总结，以飨同道。
1.升降散和银翘散分析
1.1升降散
升降散出自《伤寒温疫条辨》，方中僵蚕为君药，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使。僵蚕辛苦咸平，能够祛风除湿，宣发人体郁热；蝉蜕辛咸凉能够透邪散热，解毒利咽。两味虫类药合用，宣透郁热之力大增。姜黄辛苦温，能够破血逐瘀，行气散结，止痛消肿，温散寒气，姜黄有助僵蚕和蝉蜕行外达火郁，解毒散风之功。大黄味苦大寒，能泻下攻积，泻火解毒，活血逐瘀。方中僵蚕蝉蜕合用升阳中之清阳，姜黄和大黄合用降阴中之浊阴。此方寒温并用，升降相因，更够攻下热结，推陈出新，恢复气血。
1.2银翘散
银翘散出自《温病条辨》，药物包括金银花，连翘，竹叶，荆芥穗，牛蒡子，淡豆豉，薄荷，甘草，桔梗，芦根。方中金银花，连翘清热解毒，驱上焦风热之邪；竹叶，芦根滋补阴液；荆芥穗，淡豆豉和薄荷同用能够发散侵袭卫表之邪；桔梗，牛蒡子同用宣肺祛痰；甘草清热止咳。此方是吴鞠通的“治上焦如羽，非轻不举”的良好体现，用于温病初起，药性凉而不寒，温而不燥，能够治疗邪热袭肺证，防止热邪传变下焦。
2.病因病机
张师认为目前临床论治蛋白尿常常以补益肺脾肾为主，虽然蛋白尿的产生离不开脾失健运和肾失固摄的病理改变，但是临床上蛋白尿的产生并不仅仅是五脏虚，患者所感受的实邪是不能被忽视的一项重要内容。若不及时治疗，导致实邪入里，影响气机，会加重蛋白下泄，使蛋白尿反复发作。所以本病本虚标实，不能一味按照虚证进行论治。通过长时间的临床，张师认为所有实邪中最常见，最不容易痊愈的是湿热之邪，贯穿整个疾病的始终。《医方考》认为“下焦之病，责于湿热”。内伤和外感均会导致湿热之邪的产生。湿热依附而生，且久病耗气伤阴，气虚加重湿热之邪。湿热壅滞于下焦，长久滞留不去，肾脉阻滞，血液运行不畅，湿热郁阻，迫精外出。此外，湿热之邪壅滞于三焦导致三焦气化功能受限，无法正常的转运精微物质，导致精微下泄形成蛋白尿。所以湿热毒邪导致气机郁闭是导致蛋白尿产生的重要病理基础。
湿热内滞会导致五脏六腑机能受损产生蛋白尿，蛋白尿长期不愈，精微外泄会加重机体的虚损情况，且湿性缠绵，湿热搏结，如油裹面，更难祛除，导致蛋白尿缠绵难愈。
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3.临证经验
两方是典型的温病方剂，常用于温病初起，张师将两方用在治疗顽固性蛋白尿上体现了“疏调升降”、“下病上治”的治疗思想。
张师认为虽然升降散为温病方，但是在治疗因为各种实邪郁阻导致的气机阻滞，升降失常疾病时升降散往往能够收到奇效。顽固性蛋白尿产生的重要病理基础就是湿热之邪阻滞气机，所以采用升降散宣通三焦，调畅气血，恢复其运行，这样湿热之邪才能得以宣泄疏。气机通畅，蛋白等精微物质才能够脾升，肾藏。此乃“疏调升降”。“下病上治”的含义是标为治肺，实为治肾。通过使用银翘散宣发上焦实热，恢复其宣发肃降的功能，金生水，所以肾脏功能恢复，藏精而不泄。临床中有很多慢性肾脏病患者是因为上呼吸道感染所致，且上呼吸道感染会加重病情，所以治疗顽固性蛋白尿的过程中透邪外出和祛除感染灶也是重要的一环，不要一味固涩，要懂得固下必须清上。
张师在使用两方时常取其意而不尽用其药。常升降散中的两味药，三味药，但僵蚕、蝉蜕总是同用。张师认为僵蚕，味辛苦气薄，能够清解郁热，祛风散湿；蝉蜕能够宣肺清郁热，祛风胜湿；二者合用能升阳中之清阳，能辟一切郁结之邪气。升降散的精髓在于这两味药能升清又能降浊，是其他升清之品均不能代替的。如此配伍方能够达到祛除湿热，恢复脏腑气机的目的。银翘散中张师常采用金银花、淡竹叶、芦根、甘草四味药同用，这四味药药力主要作用于上焦及卫表，芳香逐秽，不犯中下，气轻祛除邪热；且这四味药能够滋养阴液，防止温邪入里消耗津气。总之临床治顽固性疗蛋白尿，必须随症、随病情用药，以祛除湿热，恢复人体气机升降为重中之重。
在随症加减方面，蛋白尿常伴乏力、水肿、血尿、腰痛等症状出现。总的来说，不管出现何种症状湿热郁闭气机的基本病机不会发生改变，只要紧抓病机，准确辩证，适当根据症状加减药物，标本兼治，就能够取得较好的临床疗效。张宗礼教授临床常用加减法具体举例如下。
乏力：产生原因包括湿热阻滞气机，脏腑虚导致气血运行不畅，无法濡养四肢、髓窍，故产生疲惫，乏力精神不佳的临床症状。张师认为在补益的时候要遵守“温、缓”的原则，多采用黄芪和当归等。
水肿：这是大量蛋白尿的最明显的症状，多是因为三焦气化功能失常导致气机阻滞水液输布失常产生。张师在治疗时重视疏调三焦和运醒脾胃，常采用紫苏叶、大腹皮、半夏、茯苓、泽泻等。
血尿：湿热迫血妄行导致血尿的产生。所以在治疗时张师喜欢使用凉血化瘀药，因为除了血热会导致血尿外，瘀血也是重要的病理因素。所以临床常选用地榆炭，白茅根，藕节炭等。而且张师强调在治疗时药尽量少应用风药，防止煽风助火的情况出现。
腰痛：湿热阻滞气机，郁于血分导致气血运行不畅，经脉失养导致腰痛。张师常常采用疏风化湿和通络止痛药，如：桑枝，独活等。如果是因为肾虚所导致的腰痛会在此基础上加杜仲，川断等温补肾阳的药。
4.典型案例
张某男 68岁主因双下肢水肿1年，加重3天于2015年9月27日来诊。
症见：蛋白尿持续发作，双下肢轻度凹陷性水肿，神疲乏力，纳差，大便日一行，舌红苔黄腻，脉滑数。化验：尿常规示：尿蛋白+++；余-。24小时尿蛋白定量1.47（0~0.15g/24h）
中医诊断：水肿，证属脾虚水停，湿热中阻。治法：清热健脾，祛湿行气
处方：生黄芪60g，萹蓄10g，瞿麦 15g，炒僵蚕15g，蝉蜕10g，茯苓15g，泽泻15g，金银花15g 淡竹叶15g，芦根15g，生甘草7g。水煎服，日一剂，早晚分服。
服药一周后患者自觉症状好转，两周后复查尿常规和24h尿蛋白定量，结果好转，尿常规示：尿蛋白++；余-。24小时尿蛋白定量0.98（0~0.15g/24h），患者自诉偶感头晕，无其他不适。张师在前方基础上加金樱子15g，荔枝核15g，当归15g，嘱继续服药，巩固病情。
按语：患者蛋白尿持续发作4月，张师追问病史，患者在他院间断治疗多以补肾健脾方为主，但治疗效果不佳。张师在仔细辩证的基础上结合秋季燥热温病多行的特性以及暑季刚过湿热残存，以升降散、银翘散合方为基础进行治疗。以升降散中的蝉蜕和僵蚕祛除湿热恢复气机，升清阳；以银翘散中的金银花、淡竹叶、芦根、生甘草祛除暑季残存的湿热，滋阴行气。两方合用还有预防秋季温病发生的效果。方中生黄芪健脾行气，和缓补气；萹蓄、瞿麦、茯苓、泽泻四味药同用健脾利湿，能够缓解患者水肿症状。纵观此方可谓标本兼治、未病先防、既病防变。
参考文献：
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收稿日期：2015-11-15
论文作者:李林1， 张宗礼2
论文发表刊物:《健康文摘》2015年12期
论文发表时间:2016/4/26
标签：蛋白尿论文; 湿热论文; 顽固性论文; 僵蚕论文; 蝉蜕论文; 气机论文; 礼教论文; 《健康文摘》2015年12期论文;