湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007
摘要：目的：观察侧路镜钬激光成形术结合中药熏洗治疗盘源性腰痛的临床疗效；方法：24例患者先采用侧路镜钬激光成形术治疗盘源性腰痛，术后再采用中药熏蒸治疗一周，患者术前，术后一周、6个月、12个月进行腰部视觉模拟评分（VSA），末次VSA评分采用改良的Macnab评定标准，评定临床疗效；结果：24例患者术前VSA平均评分：7.30±0.60，术后一周：2.20±0.65，术后6个月：2.35±0.42，术后12个月：2.16±0.37，术前与术后比较，差异有统计学意义（p<0.05），术后末次VSA评分根据改良的Macnab评定标准进行疗效评价：优 18例（75%），良5例（20.83%），优良率为95.83%。结论：侧路镜钬激光成形术结合中药熏洗治疗盘源性腰痛患者创伤小，疗效确切。
关键词：钬激光成形术，盘源性腰痛，中药熏洗
[Abstract]Objective：Toobservethe clinical efficacy of theside roadholmiumlaserangio
-plastycombined withherbal fumigationtreatmentof discogeniclow back pain；Methods：24 patients of discogeniclow back pain were treatedwith theside roadholmiumlaserang
-ioplasty，postoperativeswere treated then with fumigationtreatment aweek，preoperativeand postoperativeweek，6months，12months were recorded by waist visual analoguesc
-ale（VSA），the lastVSAscoreusing a modifiedMacnabevaluation criteria，to assess the c
-linicalefficacy；results：VSAaverage Rating of24 patientsbeforesurgery：7.30 ± 0.60，after a week：2.20 ± 0.65，after 6months：2.35 ± 0.42，after12months：2.16 ± 0.37，comp
-areingpreoperativeand postoperativedifference was statisticallysignificant（p<0.05），af
-terthe lastVSAscoresaccording to a modifiedMacnabevaluation criteriaevaluation：ex
-cellent in 18 cases（75%），good in 5 cases（20.83%），good rate of95.83%.Conclusion：T
-reatment of thesideroadholmiumlaserangioplastycombined withherbal fumigation wa
-s Minimally invasive and effective.
[Keywords]：holmiumlaserangioplasty，discogenicback pain，herbal fumigation
下腰痛是临床的常见症状，慢性下腰痛患者占到骨科门诊的大部分，研究表明有约60%~80%成年人经历过慢性下腰痛[1]，目前认为盘源性腰痛是慢性下腰痛的主要原因之一。盘源性腰痛目前主要有保守治疗和手术治疗两类方法。椎间融合术是目前大家公认比较有效的方法之一，但是费用昂贵，术后可加速临近节段的退变，系开放大手术，并发症多，患者难以接受，随着微创外科的发展，微创治疗为此类疾病提供一种新的选择方法，我院采用侧路镜钬激光成形术结合中药熏洗治疗盘源性腰痛取得了好的疗效，现报道如下：
1.治疗与方法
1.1.一般资料
自2011年10月到2013年6月，共24例患者，14例，女10例，年龄24~56岁，平均：38.54±7.35岁。病程最短为6个月，最长为10年，平均：48.96±34.32个月。24例患者共有30个椎间隙，L3/4：2例，L4/5：14例，L4/5+L5/S1：6例，L5/S1：2例。
1.2入选标准
所有患者均有慢性下腰痛，病程≥6个月，久坐及活动后疼痛加重，可伴一侧腹股沟疼痛；无下肢神经根体征；腰椎X线检查无明显异常，CT检查无腰椎骨质改变及侧隐窝狭窄，腰椎MRI提示：无明显椎间盘膨出、突出、椎间盘游离，无神经根压迫、椎体滑脱及椎间间隙感染；影像学检查排除脊柱肿瘤、结核等骨病，椎间盘造影均能复制患者术前一样的疼痛；所有患者经保守治疗3个月无效或不能忍受腰痛；无腰部手术史。
1.3治疗方法
1.3.1 手术方法：
患者侧卧于可透过X线的手术床上，患侧在下，两侧用支架固定。将术前腰椎MRI：T2加权椎间盘成低信号的椎间隙在体表用克氏针标记（用C臂X线机透视调整），并在体表标记后正中线和与椎间隙层叠的克氏针体表线，常规消毒铺手术无菌单，L3/4、L4/5间隙采用外侧入路，L5/S1采用椎板间隙入路，根据体表标记线在健侧椎间隙后正中线旁8～11cm进针。局部用1%利多卡因局部浸润麻醉，用脊柱穿刺针与脊柱矢状面45～60°角以旋转方式进针进入椎间隙，当针进至纤维环时有涩感，进入椎间盘内时有突破感。C臂X线机透视，穿刺针正位不超过棘突，侧位为椎间盘的后1/3。用碘海醇和美兰诱发疼痛试验，能复制术前患者一样疼痛的椎间隙为责任椎间隙。在纤维环用1%利多卡因局部浸润麻醉后，放入导针，退出穿刺针，导针入口处皮肤做0.8mm切口，放置锥形导管逐级扩张，穿入到椎间盘。用环踞锯开纤维环，安装工作套管，用侧路镜观察纤维环及髓核，见退变的髓核及破裂的纤维环染成蓝色，注意视野边缘有无神经根。用髓核钳摘除染色的髓核及纤维环组织后。行钬激光成形术，利用脉冲发射钬激光，设定参数：功率1.5J、脉冲频率10次／s、总能量为15-20kJ，对髓核及纤维环组织进行汽化烧灼，通过侧路镜在烧灼过程中对激光深度、方向及角度不断进行调整，直至染色的髓核及纤维环组织均汽化烧灼，在整个椎间盘摘除及气化烧灼过程中持续用庆大霉素生理盐水加压冲洗，保持手术野清晰。L5/S1节段采用俯卧位后正中椎板间隙入路，穿刺点在椎间隙患侧，S1上关节突内侧缘，透视证实针尖进椎间隙后缘纤维环内，穿刺过程中注意避开S1神经根，如有脑脊液流出，调整穿刺针方向避开硬脊膜穿刺进L5/S1椎间隙，其余操作同侧方入路。手术完成后，拔出工作通道，再次消毒，压迫5分钟，缝合一针，盖无菌敷料而术毕。患者在整个手术过程中保持清醒。
1.3.2中药熏蒸
术后平卧硬板床，预防性使用抗感染24小时，一天以后下床活动，术后第一天开始行腰部熏蒸，一周为一个疗程。以补肝肾、温经通络、活血化瘀为治法的自拟方加减，方药如下：独活12 g、秦艽10g、防风10g、桑寄生10g、杜仲12 g、肉桂6 g、制附子6 g、丹参15 g、当归10 g、桃仁12 g、红花6 g、赤芍15 g、牛膝10 g、泽兰15 g等。按比例煎煮后，将药液放入中药薰蒸治疗仪中药槽内，将蒸汽温度调至（40±5℃），薰蒸时患者俯卧于熏蒸床上，暴露腰部，将薰蒸治疗仪喷头对准患者下腰部，距离约30～40 cm，薰蒸时间为30 min，每日1次。注意事项：根据患者对温度的耐受不同调整熏蒸温度；每次薰蒸完毕用毛毯包裹腰背部从薰蒸室返回病房，卧床休息30分钟。
1.4疗效评价
患者术后随访12个月，术前、术后一周、6个月和12个月腰痛症状采用视觉模拟评分法（VSA评分：0-10分），末次VSA评分采用改良Macnab评定标准评价临床疗效，优：症状完全消失，恢复原来的生活和工作；良：有轻微症状，活动轻度受限，对生活工作无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常生活和工作；差：治疗前后无差别，加重可能。
1.5 统计学分析
采用spss17.0统计学软件进行统计分析，计量数据以均数±标准差（X±SD）表示，计量资料比较采配对t检验，p<0.05为统计学有显著性差异。
2结果
24例患者术前与术后一周、6个月、12个月VSA的评分比较（如表1：），统计学有显著性差异（p<0.05），末次VSA评分采用改良Macnab评定标准评价临床疗效：优 18例（75%），良5例（20.83%），优良率为95.83%。
3.讨论
3.1盘源性腰痛的发病机理
慢性下腰痛是临床的常见症状，慢性腰痛占到骨科门诊病人的大部分，世界卫生组织研究表明腰痛成为继头痛、关节痛之后第三大常见疼痛症状，Rubin[3]认为人类曾患腰痛的比率达80%，在全球来说，腰痛的患病率为5%~33%，平均达22%[4]，田艳伟[5]等研究表明2010年北京地区腰痛患者的年患病率为26.09%，慢性腰痛更加明显，女性多于男性。腰痛确切的病因病理暂不明确，现代研究表明椎间盘退变是慢性腰痛的重要原因之一，1986年Crock首次提出“椎间盘内破裂症”（internal disc disrupation IDD）的概念，并认为椎间盘内纤维环的破裂可产生疼痛[6]。后人做了大量的研究，目前认为对不伴有神经根受害、无节段性不稳，起源于椎间盘内部改变的腰痛称为“盘源性腰痛”。盘源性腰痛的病因病理可能如下：椎间盘纤维环的后侧及后侧韧带由窦椎神经支配，人体进行腰部运动，随着椎间盘的退变，加上腰椎受到外力的伤害，纤维环会出现放射状裂隙，人体自我修复，产生裂隙的纤维环会被肉芽组织填充，在外力的作用下不断受到伤害，不断修复，神经纤维随着肉芽组织长入到椎间盘内，含有毛细血管的肉芽组织会不断产生细胞因子及炎症介子，刺激神经纤维而产生疼痛。
3.2盘源性腰痛的治疗
盘源性腰痛目前临床主要有保守治疗和手术治疗，保守治疗主要有西医口服非甾体类止痛药和肌肉松弛剂，中医通过辨证口服中药，中药离子导入、中药熏蒸等方法。手术治疗有腰椎间融合、微创等。西药主要是对症治疗，长时间口服，副作用大，不能根治；中药口服副作用小，标本兼治，但因临床医生水平高低差异，加上不同患者表现各异，疗效不确定；中药离子导入、中药熏蒸等传统治疗在临床应用多年，取得了较好的疗效，几无毒副作用，易得患者接受，张一鸣[7]等采用中医辨证结合中药熏蒸治疗盘源性腰痛取得了好的疗效，满意率达91.7%，宋永伟[8]等采用中药熏蒸治疗盘源性腰痛也取得较好的疗效。开放手术目前主要有腰椎融合手术和椎间盘置换术，腰椎融合手术目前认为是治疗盘源性腰痛保守治疗无效的最有效的方法之一，但其系开放大手术，对患者创伤大，治疗费用高，后期能加速临近节段退变，复发可能，患者常难以接受，而椎间盘置换手术能减低术后临近节段的退变，但技术要求高、假体松动、费用昂贵等限制了其广泛应用。随着科学技术的发展，微创治疗成为治疗这类疾病提供新的选择，李放[9]等采用微创治疗椎间盘原性谈谈取得了较好的近期疗效。李忠铭[10]等采用水平穿刺微创治疗盘源性腰痛取得了好的疗效，优良率达100%。我院采用侧路镜钬激光成形术结合中药熏洗治疗盘源性腰痛，使得传统医学与现代医学相结合治疗盘源性腰痛共治疗24例患者，30个椎间隙，取得了好的临床疗效。早期我们采用侧路镜钬激光成形术治疗盘源性腰痛，术后疗效一般，患者术后觉腰骶部两侧疼痛，半年后才慢慢康复，我们分析可能是术中建立工作通道时，损伤了一侧的骶棘肌，局部炎症介质及细胞因子清除不干净等影响术后疗效，因此我们采用局部中药熏蒸相结合治疗，我们从健侧穿针，目的是为了因穿刺引起的疼痛从而减少椎间盘造影假阳性出现的可能，通过高压注入碘海醇和美兰，即能复制术前患者一致的盘源性腰痛，同时通过美兰染色，将退变的髓核和纤维环充分染色，利于在侧路镜直视下彻底清除退变的髓核和纤维环，通过钬激光气化烧灼髓核钳无法清除的退变椎间盘组织，并可对纤维环成形。在操作过程中高压注入庆大霉素生理盐水能清除手术过程中产生的碎屑和细胞因子和炎症介质，并可以预防局部感染，术后我们采用局部中药熏蒸，即可促进局部血液循环，加速局部细胞因子及炎症介子的吸收，同时通过熏蒸产生的热能，可以缓解肌肉痉挛，降低椎间盘的压力，缓解下腰痛，中医认为腰痛属于痹症范畴，《内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”意指痹证多肝肾亏虚，风寒湿邪趁虚而入，留滞经络，阻滞气机，或可郁而发热，使气血运行不畅，淤血阻滞，而至腰痛，屈伸不利，故我们采用补益肝肾、温阳通脉，活血化瘀为法，采用独活寄生汤加桃红四物汤加减通过中药熏蒸促进药物粒子进入到腰部，方中独活辛苦微温，长于祛下焦风寒湿邪，止痹痛为君，防风、秦艽祛风胜湿；肉桂。附子温里祛寒均为君药标本兼治，佐以桑寄生、牛膝、丹参、桃仁、红花等补益肝肾、活血通络，标本兼治。取得了好的临床疗效。蒋位庄[11]等研究表明：活血化瘀中药可减轻动物实验中物理、化学性神经根炎的炎性反应程度，缩短减轻结缔组织和炎症期形成的作用。
我们在手术过程中发现，在脊柱穿刺过程中碰倒神经可能，这时我们应该停止操作，调整穿刺针的方向再次穿刺，在送入锥形导管时，也可能出现下肢放射痛，这时我们可以通过左右上下摇摆，使得神经根离开穿刺针，缓慢拧入，如果还是出现下肢放射痛，停止操作。重新穿刺。其中有一例患者出现下肢放射痛3个月后症状消失，可能与我们术中反复操作对神经根刺激有关。
总之由于我们纳入的病例数有限，并缺乏大样本、多中心随机研究，其长期疗效有的进一步观察。
参考文献：
[1].Lim CH，Jee WH，Son BC，et a1．Discogenic lumbar pain：association with MR imaging and CT discography[J].Eur J Radial，2005，54（2）：431-437．
[2].张永刚 郑国权 罗卓荆 张学松等.坎贝尔骨科手术学第四卷[M].人民军医出版社2013：1782.
[3].Rubin DI．Epidemiology and risk factors for spine pain[J]．NeurolClin，2007，25（2）：353—371．
[4.]Gureje O，Von Korff M，Simon GE，et al．Persistent pain and well-being：a WorLd Health Organization Study in Primary Care[J]．JAMA，1998，280（2）：147-151．
[5].吕艳伟 田伟 刘亚军等.2010年北京地区1 8岁及以上人群腰痛患病率研究[J].中华骨科杂志，2013，33（1）：60-64.
[6].Crock HV.Internal disc disruption：A challenge to disc prolapse fifty years on[J].Spine，1986，11：650~653
[7].张一鸣。张沂，唐萌芽.补肾活血中药薰蒸治疗盘源性下腰痛疗效观察[J]中医正骨2013，25（5）：35-36.
[8].宋永伟，王智勇.中药薰蒸治疗椎间盘源性下腰痛的临床观察[J].中医临床研究，2011，3（14）：12-13.
[9].李放，戴刚，孙天胜等.经皮髓核成形术治疗腰椎间盘源性疼痛的初步观察[J].中国脊柱脊髓杂志。2004，14（2）：108-110.
[10.]李钟铭 李春明 钱志强.侧入路水平穿刺单极射频热凝纤维环修补术治疗L3/4、L4/5盘源性腰痛[J].颈腰痛杂志 2013，34（4）：224-227.
[11].蒋位庄．活血化瘀治则对模拟神经根炎治疗作用试验研究[c]．中国中医研究院骨伤科研究所科研论文选编，1997，13．
论文作者:罗巨利,周长征,丁建辉
论文发表刊物:《健康世界》2015年11期供稿
论文发表时间:2016/1/21
标签：腰痛论文; 椎间盘论文; 患者论文; 疗效论文; 术后论文; 中药论文; 间隙论文; 《健康世界》2015年11期供稿论文;