郑州大学第一附属医院神经外科 郑州 河南 450052
【中图分类号】R651.11【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）08-343-01
高血压脑出血是我国常见神经外科脑血管疾病，由于脑内小动脉在长期高血压刺激发生慢性病变(动脉硬化、粟粒状微动脉瘤等)基础上破裂而导致[1]。常见的出血部位有基底节区、丘脑、脑桥、小脑、脑叶等，其中以基底节区，尤其壳核为最好发部位。基底节区高血压脑出血因其发病部位特殊，往往造成较高的致死率和致残率[2]。
传统的治疗观念认为高血压脑出血患者应进行内科保守治疗[3]。但是随着对于高血压脑出血上述病理生理过程的认识不断加深，外科治疗在高血压脑出血治疗中的作用得到了广泛的认可[4]。
1.手术方式
基底节区高血压脑出血有多种手术方式，以传统皮瓣骨窗成形开颅血肿清除术为代表的非微创手术，以及近些年出现的微创治疗手术。经过20多年的临床研究和检验，神经外科界已经基本达成共识[5]：以微骨窗和立体定向穿刺为代表的微创手术方式治疗高血压脑出血疗效明显优于传统手术方式以及单纯内科治疗。目前主要的手术方式如下：
（1）传统皮瓣骨窗成形开颅血肿清除术[6]：额颞部行马蹄形切口，骨瓣开颅剪开硬膜，显露脑皮质，手术显微镜下距血肿最近处皮层行约2cm大小切口，向深部探查直至血肿腔，小心吸除，冲洗血肿腔，如有活动性出血，可予以双机电凝止血。对于粘连紧密的血凝块，可疑出血点者，可予以保留，彻底止血后缝合硬脑膜，还纳骨板，全层缝合头皮。此术式的有点是术野开阔，止血彻底而可靠，再出血发生率低。然而因其创伤较大，增加患者负担，现多以弃用，仅在行偏侧去骨瓣减压术时方采用此术式。
（2）微骨窗血肿清除术在颞部性直切口或较小的马蹄形切口，形成大小约为3×3cm骨瓣，y字形剪开硬膜，显露脑皮质，在手术显微镜下铣刀皮层行约2cm大小切口，向深部探查直至血肿腔，小心吸除血肿，冲洗血肿腔，彻底止血后缝合硬脑膜，还纳骨板，全层缝合头皮。微骨窗血肿清除术是微创神经外科在高血压脑出血外科治疗方面的体现[7]。其具有术中暴露少、创伤小、缩短手术时间、术后感染率下降、外观影响小；医疗花费低等优点。
（3）立体定向穿刺血肿引流术：主要手术操作如下：依据头颅CT所示血肿最大层面中心为穿刺靶点，术前制定好手术计划（穿刺点、角度、深度），术中在预定穿刺部位切开头皮。钴钻钻孔，应用立体定向装置穿刺血肿腔，吸除部分血肿（一般吸除1/2血肿缓解颅高压即可）后，留置引流管，外接引流袋持续引流。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后12小时复查脑部CT，依据血肿残留情况，若血肿仍残留且较大，予1-3万单位尿激酶混合2-5ml生理盐水注入血肿部位，夹闭2小时后放开，每天1-3次。术后约1周拔出引流管。该术式的要点为穿刺点的选择[8]，穿刺点应该选择血肿中心距离头皮最近，无大血管及功能区处。本术式尤其适用于一般情况较差，难以耐受开颅手术者以及脑深部出血，如基底节区高血压脑出血。其优点有创伤小；局麻下即可完成手术；手术操作简便；短时间内即可排除血肿，实现减压。然而，该术式存在相应的缺点[9]：无法完全清楚血肿，血肿的占位效应和毒性作用仍可继续存在；穿刺血肿后血肿腔内的压力降低，可导致暂时闭塞的出血血管重新出血，造成早期的血肿扩大，再出血的发生。
此外，尚有神经内镜血肿清除术，通过专用的内镜器械，清楚深部血肿，具有照明良好，冲洗、吸引、电凝方便等优点。
2.手术时机
由于高血压脑出血血肿形成，早期（＜6小时）手术可早期清楚血肿，减少脑组织损害、脑水肿加重，但是会显著增加术后再出血和致残率。因此脑出血后6-12h是合适的手术时机，既可以减少并发症，又可以有效缓解颅内压增高，挽救生命。
3.内科治疗
针对高血压脑出血的药物治疗，主要包括控制血压、颅内压、并发症等方面。无论患者是否接受外科手术治疗，必要的内科辅助治疗都是必需且有益的。
基底节区高血压脑出血是一种常见的脑血管疾病，具有较高的致死率和致残率。针对这一区域的高血压脑出血，广大神经科医生在手术治疗和内科治疗指征的认识上已趋于一致，然而对于手术方式的选择仍缺乏统一的标准。如何依据患者临床情况选择合适的手术方式仍需进一步研究和规范化。
参考文献
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论文作者:钱伟强,杨波,李红伟,王亚东,李东朋
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第8期
论文发表时间:2016/7/21
标签：血肿论文; 脑出血论文; 高血压论文; 手术论文; 基底论文; 切口论文; 方式论文; 《系统医学》2016年第2卷第8期论文;