（石河子市人民医院骨二科 新疆 石河子 832000）
【摘要】 目的：探讨人工膝关节置换术在治疗类风湿性关节炎中的并发症、相关因素及预防措施。方法：回顾分析总结本院2008年1月—2014年12月行人工膝关节置换术治疗的类风湿性关节炎患者132例，分别对术前、术中、术后的综合治疗情况进行回顾分析总结。结果：1例术中股骨外侧副韧带处骨质撕脱，术后1月随访，关节活动度（屈曲90°，伸直0°），且疼痛消失。1例发生肺栓塞，抗凝治疗两周肺栓子消失。12例脂肪液化，3例皮肤及皮下组织坏死，2例伤口浅层部分裂开，1例伤口全层裂开，术后1月、3月、6月、1年常规随访病人，未出现假体无菌性松动及关节假体感染患者。结论：类风湿关节炎人工膝关节置换术经术前的综合评价，抗生素的合理应用，术中手术细节的落实、术后深静脉血栓的预防及肢体功能锻炼等措施显著减少并发症的发生，并为该疾病的综合治疗提供了的临床经验。
【关键词】 类风湿性关节炎；人工膝关节置换;并发症
【中图分类号】R593.22 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）32-0023-03
【Abstract】 Objective To investigate the complications, related factors and preventive measures of artificial knee arthroplasty in the treatment of rheumatoid arthritis. Methods A total of 132 patients with rheumatoid arthritis treated by total knee arthroplasty from January 2008 to December 2014 were retrospectively reviewed and analyzed retrospectively. The results were compared and analyzed retrospectively in the preoperative, intraoperative and postoperative periods. Results One case had bone avulsion in the lateral collateral ligament of the femur. After one month follow - up, the range of motion (flexion 90 °, extension 0 °) and pain disappeared. 1 case of pulmonary embolism, anticoagulant therapy two weeks pulmonary embolism disappeared. 12 cases of fat liquefaction, 3 cases of skin and subcutaneous tissue necrosis, 2 cases of partial shallow split of the wound, 1 case of full-thickness dehiscence, 1 month, 3 months, 6 months, 1 year follow-up routine patients, Body aseptic loosening and joint prosthesis infection. Conclusion The comprehensive evaluation of artificial knee arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis, the rational application of antibiotics, the implementation of intraoperative details, the prevention of postoperative deep venous thrombosis and limb functional exercise, significantly reduced the incidence of complications, and For the comprehensive treatment of the disease provided the clinical experience.
【Key words】 Rheumatoid arthritis; Artificial knee replacement; Complications
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一类临床常见病和多发病，普通人群患病率约为1%，而65岁以上人群患病率可上升至3%[1]。类风湿性关节炎的为慢性疾病，在病情的不断发展之下，膝关节受到侵袭，出现软骨破坏、膝关节疼痛等表现，造成活动受限[2]。全膝关节置换术（total knee arthroplasty TKA）是目前治疗关节炎（骨性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎）的常用方法[1，3]。但RA患者由于其特殊性，在行关节置换术时较其他关节炎患者易发生操作风险及失误，本文回顾总结2008年—2014年我科行膝关节置换病人术前、术中及术后情况，分析经验与教训，为今后临床的合理治疗提供依据。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月—2014年12月石河子市人民医院骨科行TKA类风湿关节炎（RA）的患者132例。RA诊断符合美国风湿病协会（ARA）1987年诊断标准（①晨僵至少1小时，持续至少6周；②3个或3个以上的关节炎肿胀持续至少6周；③腕关节、掌指关节或近侧指间关节肿胀6周或以上；④对称性关节肿胀；⑤手的X线照像应具有典型的类风湿关节改变而且必须包括糜烂和骨质脱钙；⑥类风湿结节；⑦类风湿因子阳性。具备上述4项即可确诊）。对132例膝关节置换术的术前、术中、术后情况进行回顾分析。
1.2 方法
术前常规行血常规、CRP、ESR、抗“O”类风湿因子、双下肢全长正位负重位X片、双膝侧位X片。术前应用2～3d，手术前30min加用1次，术后继续应用抗生索7～10d。抗生素选用罗氏芬，若罗氏芬过敏则选用万古霉素。
手法方法：切口选择膝正中位，从髌骨内侧进入，彻底清除膝关节淤血、水肿、炎症滑膜，并将滑膜送病理检查，保留部分髌下脂肪垫，切除半月板和前后交叉韧带。固定胫骨截骨模具，胫骨截骨。处理股骨髁，矫正膝内翻角为内翻5°～7°。连接股骨测量钩至前方测量模板，根据股骨髁大小选择假体型号。如果股骨髁介于所选假体的两个型号之间，则选择偏小的型号。固定股骨截骨模具，完成股骨截骨。应用膝关节假体测试模测试后（原则是以膝能完全伸直或轻度过伸；关节要稳定，但不能过紧；关节内外侧软组织均衡），术中胫骨开髓后安装胫骨假体前，常规将截下骨质的松质骨打压植入胫骨开髓髓腔，并在胫骨截骨面上打孔，完成TKR。
术后密闭伤口，负压引流瓶引流。术后24h后予以低分子肝素钠（克赛）40mg 1次/日皮下注射预防深静脉血栓，持续5～7天后改用拜瑞妥10mg 1次/日口服，持续25天。术后48h内拔除负压引流后即应用膝关节功能训练器（CPM机）进行功能锻炼，并逐渐增加被动活动范围，患者自主在床边行“钟摆式”功能锻炼，同时行股四头肌的主动锻炼。一周内患者膝关节屈曲达90°，伸直0°后即可出院继续进行功能锻炼。
采用1976年纽约特种外科医院提出的膝关节评分系统（HSS评分）分别对膝关节术前及术后随访进行评定。
1.3 实验数据
采用均数±标准差（x-±s）表示，采用SPSS17.0软件包进行统计学处理。两组间均数比较用两样本t检验；多个样本均数比较采用单因素方差分析（one-way ANOVA），先进行方差齐性检验，方差齐者采用LSD-t法进行两两比较，方差不齐者采用Dunnett’T3法进行两两比较。计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 患者的一般资料，（见表1）。
2.2 患者术前、术后临床症状比较，见表2。
患者术前、术后在疼痛、功能、活动度等方面改善明显。所有患者关节疼痛均有较大幅度的减轻。术后所有患者屈曲挛缩和外翻畸形均基本得到矫正，下肢生物力线恢复，全部患者经术后功能锻练膝关节活动度良好，屈曲均超过90°，伸直恢复到0°左右，能正常站立行走及上下楼梯。以上结果表明类风湿性关节炎患者在行人工膝关节表面置换术后，膝关节获得了明显的功能恢复，患者自理能力明显提高，生命质量得到改善。
2.3 术后发生肺栓塞1例（0.75%），予以华法林口服及低分子肝素钠皮下注射，监测凝血，2周后复查肺血管CT见肺栓子消失。1例（0.75%）术中股骨外侧副韧带处骨质撕脱，术中予以拉力螺钉固定，因骨质疏松严重无法有效固定，未做特殊处理，术后常规拔除引流管后行功能锻炼。
2.4 手术伤口并发症
16例（12.12%）伤口愈合不良，其中脂肪液化12例，皮肤及皮下组织坏死3例，伤口浅层部分裂开2例，伤口全层裂开1例。无关节假体感染，术后1月、三月、六月、一年常规随访病人，未出现假体无菌性松动及关节假体感染患者。
3.讨论
类风湿性关节炎关节软骨和骨质破坏以侵蚀性炎症性滑膜炎为特征，晚期可导致严重的关节疼痛、畸形。尤其是负重的髋膝等大关节受累时患者的生活质量明显下降。但RA患者常合并全身其它系统疾病，只有综合性手术治疗才能减少全髋关节置换的成功率[4]。在长病程的影响之下，患者需进行免疫抑制剂、激素药物的长期服用，且活动减少，抵抗力变弱，大大的增加了发生感染的可能性[5]。通过观察132例患者的术前综合评价患者的感染指标，确定给予特定的抗生素预防术后感染的治疗方案，结果可见3例发生皮肤及皮下组织坏死，无1例关节假体的感染。术中的污染常导致TKA术后早期感染，通过术前全面系统的评估能够降低手术风险，减少并发症，和Bissar[6]报道一致。
本试验术后1例发生肺栓塞经过积极抗凝治疗后栓子溶解。未见严重栓塞性疾病。本研究经过术中常规胫骨开髓后打压植骨及胫骨截骨面“打孔”有效预防假体松动下沉。术后早期活动，并联合应用主被动的康复训练和连续被动运动机和低分子肝素的应用有效的预防了深静脉血栓形成（deep venous thromhosis，DVT）的发生率[7]。约50％的DVT发生在全髋关节置换术术后第1天，30％发生在术后第2天[8]，假体的牢固固定及术后早期活动和抗凝治疗可有效促进下肢血液循环，减少血液凝集的机会，减少DVT的发生。这与李明辉等[9]研究一致。
本研究结果显示，术后随访1年，患者人工膝关节表面置换术后类风湿性关节炎患者HSS评分及改善率均明显提高。由此提示，类风湿关节炎人工膝关节置换术经术前的综合评价，抗生素的合理应用，术中手术细节的落实、术后深静脉血栓的预防及肢体功能锻炼等措施显著减少并发症的发生，改善患者膝关节功能，值得临床推广。由于本试验单中心研究及样本量少，仍需多中心及大样本实验证实。
【参考文献】
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论文作者:陶晶,王鑫,黄擘(通讯作者),孙路,秦秋
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第32期
论文发表时间:2017/11/7
标签：术后论文; 膝关节论文; 患者论文; 关节论文; 股骨论文; 胫骨论文; 术前论文; 《医药前沿》2017年11月第32期论文;